Chřipka A – H1N1 a výhledy pro intenzivní medicínu v roce 2010
13.01.2010
Chřipka A - H1N1
a
výhledy pro intenzivní medicínu v roce 2010
ilustrační foto
Poučení z historie
V roce 1743 se věřilo, že infekce a epidemie mají astrální původ a že jsou boží odplatou za hříšnost lidí; v daném roce postihla epidemie velmi nakažlivé chřipky ( italsky influenza) obyvatelstvo Říma.
Za 200 let poté Wilson Smith se svými spolupracovníky izoloval virus chřipky A ze skupiny orthomyxovirů. Klíčovými rezervoáry byli stěhovaví vodní ptáci i další hostitelé – vepři a člověk. Viry mají specifické vybavení hemaglutininem a svým vlivem na neuroaminidázu. Smithem identifikovaný virus byl variantou H1N1 patogenu, který způsobil i epidemii v letech 1918 – 1919 a perzistoval v dalších generacích až do objevení se kmene H2N2 azijské chřipky v roce 1957.
V roce 1976 se objevil nový kmen H1N1 prasečí chřipky A a jeho varianty stále kolují jako jeden z vyvolavatelů sezónního typu chřipky.
V dubnu 2009 oznámili představitelé zdravotnictví v Mexiku, že se objevila nová varianta H1N1 viru, schopná vyvolat celosvětovou pandemii. Novinkou bylo:
· Virus nepocházel z Ázie, ale ze Severní Ameriky;
· Své rychlé šíření zahájil na jaře a ne na konci podzimu;
· Nejčastějšími pacienty s nejvážnějším průběhem se stali mladí, do té doby zdraví dospělí a děti, nikoli kojenci a senioři.
Přesnější diagnostika určila, že 8 segmentů RNA a produkce jejich genů jsou směsí virů ptačí, prasečí a lidské chřipky. Svými klinickými projevy představuje výsledek virových koinfekcí a genových přeskupení.
Současná situace
V roce 2009 infikoval virus H1N1 osoby ve více než 190 zemích a stal se příčinou smrti více než 4 500 pacientů. Vyvolal superrychlou reakci světového společenství s přípravou vakcíny v USA i v dalších zemích a s jednotnými plány ve vyspělých zemích, kterým skupinám obyvatelstva, kterým věkovým kategoriím a nejvíce exponovaným pracovníkům doporučit včasné očkování. Byly stanoveny priority, dané především dostupností dostatečného množství vakcíny k proočkování vytipovaných skupin obyvatelstva.
Expertní posouzení v Latinské Americe a studie, provedené v různých částech světa v roce 2009, svědčí o tom, že obezita a těhotenství jsou významnými rizikovými faktory, takže průběh chřipky A - H1N1 vyžaduje u těchto skupin pacientů daleko častěji příjem do intenzivní péče – ICU. Průjem postihuje 10 – 20 % hospitalizovaných pacientů. Horečka je u ambulantních pacientů doprovodným příznakem v 50 % a je vyjádřena jen u 15 – 30 % těch, kteří mohli být přijati a ošetřováni v úrovni standardní péče.
Indikace příjmů do intenzivní péče jsou:
· pneumonie, dechová nedostatečnost, hemoragické bilaterální pneumonie,záněty dolních dýchacích cest,
· multiorgánové selhávání,
· v extrémních případech rezistence k možnostem umělé plicní ventilace,
· indikace ECMO - mimotělní membránové oxygenace v rámci záchranné terapie,
· rezistence na podání antivirotik, při pozdním podání antivirotik,
· rezistence na antibiotika v další fázi při sekundární infekci multirezistentními až panrezistentními kmeny,
· přitěžující faktory: obezita a těhotenství, závažné chronické choroby středního věku, souběžná imunosupresivní a cytostatická léčba, chronická kortikodeopendence.
Výhled pro rok 2010 podle výsledků současných studií
Ve všech ohrožených zemích byly vzneseny otázky, nakolik bude pandemie zdravotnicky i celospolečensky ochromující mimořádnou událostí až protrahovanou krizovou situací roku 2010 a nakolik jsou nemocnice schopny navýšit svůj potenciál v provádění diagnostiky i v poskytování standardní, ale i resuscitačně intenzivní péče při předpokládaném deficitu zdravotnických pracovníků i pracovníků, zajištujících technickou podporu zdravotnických zařízení.
Jsou k dispozici první statistiky z roku 2009 z více zemí s vyspělým zdravotnictvím, se stabilizovanou sítí zdravotnických zařízení, které splňují již požadavky dostatečných a hodnotitelných souborů. Jsou z USA, Austrálie a Nového Zélandu, nově i z Mexika; jsou jednotně zpracovány a jejich výsledky jsou výstižně a jednotně zhodnoceny a extrapolovány. Lze z nich vycházet při prognózování roku 2010 se splněním požadavků EBM.
USA
Studie zahrnula období od 1. dubna 2009 do 15. června 2009. Pacienty byly ve 45 % děti mladší než 18 let, pouze 5 % pacientů bylo ve věkové kategorii 65 let a starších. V souboru mělo nejméně 73 % pacientů s chřipkou A – H1N1 nejméně jednu přidruženou chorobu – bronchiální astma, diabetes mellitus, kardiopulmonální nebo neurologickou chronickou chorobu. Ve 40 % byla indikací příjmu do ICU pneumonie, v nejtěžších případech s obrazem hemoragické oboustranné virové pneumonie., v extrémních případech rezistentní na umělou plicní ventilaci a vyžadující podle možnosti ECMO po dobu několika dnů. V 75 % byla antivirová terapie u pozitivních pacientů nasazena do 3 dnů manifestace prvních příznaků, což se prokázalo i statisticky jako přínosné co do průběhu a přežití.
US soubor ( Jain 2009) zahrnul 2725 pacientů, hospitalizovaných v daném období roku 2009 na ICU. Z nich 25 % pacientů bylo indikováno k pobytu na ICU ( n = 67 pacientů). V souboru bylo nevyvážené etnické zastoupení – Afroameričané byli zastoupeni 19 %, hispánští Američané 30 %. Z těchto 67 pacientů, kteří vyžadovali komplexní resuscitačně-intenzivní ICU léčbu a péči, zemřelo 28 % pacientů.
Sedm procent z celého souboru byly těhotné ženy. Ve 45 % se jednalo o obézní až extrémně obézní pacienty. Celých 16 % úmrtí na chřipku se vztahovalo na těhotné pacientky. Relativní mortalita obézních a extraobezních pacientů není vyčíslena.
ANZIC studie
Studie provedená v Austrálii a na Novém Zélandu (ANZIC) proběhla v časovém rozmezí 1.června až 31.srpna 2009. Zjistila výskyt 28,7 případů H1N1 chřipky / 1 milion obyvatel, kteří byli přijati do ICU péče. V 92,7 % se jednalo o pacienty mladší než 65 let. Na ICU byli hospitalizováni v průměru 7 dnů ( 2,7 – 13,4 dne); denně obsadili 7,4 ICU lůžka na 1 milion obyvatel. Načtená ošetřovací doba znamenala 8 815 lůžkodnů na ICU, tj. 350 ošetřovacích dnů / milion obyvatel).
Studie se věnovala dále rozboru kritických 722 pacientů, přijatých s diagnózou chřipky A – H1N1 na 187 tamních ICU.
Z celkového počtu onemocnělých se to vztahovalo v Austrálii na 10 % pacientů a na Novém Zélandu na 25 % pacientů.
Ze souboru pacientů, přijatých na ICU, bylo 9 % těhotných; 29 % ICU pacientů mělo BMI
(Body Mass Index) ≥ 35; v těchto predisponovaných, vysoce rizikových skupinách zemřelo celkem 14 % pacientů.
Epidemie chřipky měla svůj vrchol výskytu nejčastěji 4 týdny po nástupu prvních epidemicky se vyskytujících infekcí a v průběhu dalších 4 týdnů její nový výskyt významně poklesl.
Nároky na ekonomické, finanční zdroje, tj. na ICU péči v Austrálii a na Novém Zélandu vystoupily a promítly se do rozpočtu 4 – 6 týdnů po prvních příjmech prokázaných případů.
Údaje včetně ekonomických je možno extrapolovat do dalšího šíření s nutností navýšit činnost ICU:
· U 65 % pacientů, přijatých na ICU, byla nutná tracheální intubace a umělá ventilace po dobu průměrně 8 dnů ( medián); 12 % intubovaných pacientů vyžadovalo ECMO ( mimotělní membránovou oxygenaci) – nákladnou a personálně náročnou metodou, která měla v extrémních případech virové pneumonie význam výkonu, zachraňujícího život.
· Časná léčba antivirotiky - inhibitory neuroaminidázy ( oseltamivir nebo zanamivir) se prokázala u pacientů v těžkém stavu jako přínosná až optimální.
Kanada
V Kanadě představovali původní obyvatelé Kanady 26 % ze všech pacientů, kteří museli být přijati do ICU péče; tento číselný poměr vůči etnickým Eurokanaďanům vykazuje jejich podstatně vyšší zastoupení s velmi závažným průběhem. Etnické a minoritní skupiny obyvatelstva patří do zvýšeně rizikových skupin s kritickým průběhem infekce H1N1.
Souběžně s rasovými a etnickými rozdíly a dispozicemi je nutno k výskytu a závažnosti infekce připojit, že tyto skupiny obyvatelstva jsou podstatně méně často proočkovány proti sezónní chřipce než příslušníci většinového podílu společnosti.
Podíl přidružených chorob na celkovém riziku klinického průběhu a výsledku je rovněž znatelný. Hlavní vazby jsou na choroby : CHOPN, diabetes mellitus, kardiopulmonální a neurologické choroby. Všechny texty z US souborů jsou doprovázeny přesnými a podrobnými statistickými údaji v tabulkách. V kanadských studiích a statistikách nebylo možno je však přesně vyjádřit.
Mexiko, Kanada a předchozí preventivní proočkovanost
Nová studie, provedená v Mexiku, prokázala 73% ochranu proti chřipce A - H1N1 u pacientů, kteří se dali očkovat třísložkovou inaktivovanou vakcínou proti sezónní chřipce. Žádný z 8 pacientů s H1N1 chřipkou A, který absolvoval uvedené očkování a musel být léčen na ICU pro svůj závažný stav, nezemřel.
Kanadská studie, která rovněž prověřovala účinnost preventivního očkování proti sezónní chřipce, dospěla k obdobným výsledkům. Pouze 6 % pacientů s H1N1 infekcí bylo indikováno do ICU péče s umělou ventilací, pokud byli v minulosti očkováni proti sezónní chřipce.
Studie CDC
Studie CDC ( Centers for Disease Control and Prevention) posuzovala přítomnost protilátek a vliv zkřížené reakce. Titr protilátek byl u 4 % vyšetřených osob, narozených po roce 1980 (n=4 ze souboru 107 osob) pouze ≥ 40. Naproti tomu u 34 % jedinců, narozených před rokem 1950 ( n=39 ze souboru 115 osob) byl titr protilátek u těchto starších dospělých ≥ 80. Vakcinace s inaktivovanou třísložkovou vakcínou proti sezónní chřipce vedla ke čtyřnásobnému zvýšení reaktivity u 55 vyšetřených dětí ve stáří 6 měsíců až 9 let v 0 – 5 %; u 231 dospělých ve věkové kategorii 18 – 64 let mělo pouze 9 % jedinců protilátky proti H1N1, pokud nebyli v anamnéze očkováni proti sezónní chřipce. Naproti tomu mělo protilátky 12 – 22 % dospělých, kteří absolvovali preventivní očkování nebo prodělali v anamnéze chřipku. Protilátky ve věku seniorů ≥ 60 let (n=113 osob) byly zjištěny v 5 %. Dospělí v souhrnném souboru, kteří preventivní očkování proti sezónní chřipce absolvovali, měli protilátky proti H1N1 vytvořeny v průměru ve 25 %. Osoby mladší než 30 let měli protilátky proti pandemickému viru H1N1 prokazatelné v malém počtu a titru. Starší dospělí měli preexistující zkříženě reagující protilátky proti H1N1 ve zkoumaném souboru pozitivní ve větším počtu a poměru.
Problémem vysokého rizika dispozice i závažných až kritických průběhů budou v roce 2010 ve vyspělých zemích především sociální a etnické menšiny, dále obezita a těhotenství v celé populaci a závažná přidružená onemocnění, zejména ve středním věku.
Nároky na intenzivní péči
V USA je v současné době asi 6 000 ICU se 66 000 lůžky pro dospělé a s 20 000 ICU lůžky pro děti. Je k dispozici asi 90 000 ventilátorů pro umělou plicní ventilaci, soustavně z velké části obsazených ventilovanými pacienty.
Zillberger a spol. ( 2009) analyzovali údaje z USA a z Mexika z pohledu požadavků na ICU péči v roce 2010 pomocí Monte Carlo simulace.
Odhadem bude třeba asi 330 000 epizod / kúr umělou plicní ventilací. To představuje nárok na zvýšení o 23 – 45 % oproti běžnému obsazení lůžek ICU a využití ventilační techniky.
Pohled studie ANZIC z Austrálie a Nového Zélandu je poněkud optimističtější, protože je v nárocích na ICU lůžku a ventilační zajištění oproti US odhadům střídmější. Pravděpodobně bude třeba v porovnání s prognózou v USA jen 5 433 epizod umělé ventilace a 62 400 ventilačních dnů navíc oproti běžnému provozu a to v průběhu asi 3 měsíců.
Mortalita se rovněž podrobila modelovým odhadům. Chřipka A - H1N1 se stala příčinou
4 500 úmrtí na celém světě. To představuje asi 2 % letality v porovnání s asi 250 000 úmrtími na sezónní chřipku každý rok podle celosvětových hlášení.
Ale věkové rozložení úmrtí je významně odlišné od sezónní chřipky, která postihuje kojence a seniory, zejména z kolektivních zařízení. Chřipka A – H1N1 naproti tomu postihuje především děti starší než 3 roky, školní děti a mladé zdravé dospělé. Nízký výskyt je v kategorii malých dětí do 1 roku a významně nižší u osob ve statistické skupině od 52 let výše. U starších osob a seniorů nebyly dosud početně významněji a s větší závažnosti postiženy skupiny seniorů, žijících v kolektivních a ošetřovatelských zařízeních v porovnání se seniory žijícími samostatně nebo v rodinách.
ANZIC INFLUENZA INVESTIGATORS: Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand.
New Engl J Med 2009, 361; 20: 1925 – 1934.
JAIN, S, KAMIMOTO,L, BRAMLEY, AM et al.: Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009
New Engl J Med 2009, 361; 20: 1935 – 1944.
HANCOCK, K, VEGUILLA, V, LU, X et al: Cross-reactive antibody responses to the 2009 pandemic H1N1 influenza virus.
New Engl J Med 2009, 361; 20: 1945 – 1952.
WENZEL, RP, EDMOND, MB: Preparing for 2009 H1N1 influenza.
New Engl J Med 2009, 361; 20: 1991 – 1993.
www.NEJM.org
Klíčová slova: Chřipka A - H1N1; Perspektivní nároky na intenzivní medicínu - 2010
Key words: Influenza A – H1N1; Prospective demands on intensive medicine - 2010
