.
Věřím, že si se zájmem přečtete, co nám přednášeli v Bruselu:
Otrava poloniem
kazuistika
G. Bellingan (Londýn, UK) byl vedoucím ošetřujícího týmu pacienta, jehož kazuistiku uvedl na 28. sympóziu intenzivní péče a urgentní medicíny dne 18.3. 2008 v sekci Political issues: Polonium intoxication.
Kazuistika byla přednesena s titulem úvodního obrázku Power Pointu:
From Russia with(out)love
Podle vlastního stručného záznamu referentky z přednášky
AL, muž, 44 let – jednoho dne k večeru přijat cestou urgentního příjmu pod zcela běžným jménem – jako např. Thomas Carter s obtížemi: tlak v nadbřišku, nevolnost, nauzea, zvracení, průjem. Sloužící lékař přijal pacienta jako akutní gastroenteritidu v.s. po dietní chybě, protože neměl horečku, jen lehce zvýšenou teplotu; laboratorní vyšetření byla v normě, s výhradou lehké leukocytózy; nález – palpačně citlivý nadbřišek, nepáchnoucí průjmovitá stolice, značně dehydratován.
Infuzní terapie, ceftriaxon podle guidelines pro urgentní příjem. Další den dokonce doporučen k propuštění, protože se stav zlepšil a laboratoř nevykazovala žádné větší změny, zejména ne jaterního souboru, běžná toxikologie z moče a ze séra byla neg.
Ale pro náhlé zhoršení – teplota kolem 38 °C, patologicky enormní únava, zvracení, opakovaný značný průjem. Laboratorně významný pokles trombocytů, leukocyty kolem 18-20 G/l, ostatní nález nevalidní. Clostridiový toxin pozit. Ponechán v hospitalizaci, přesunut pro bakteriologický nález do boxu na ICU.
Přiznal vlastní jméno Alexandr Litviněnko a svou skutečnou profesi. Recentní anamnéza: sešel se s dvěma profesními kolegy, projednali záležitosti i kolem Politkovské atd., poté si dali jídlo v restauraci, jedli všichni společně včetně sushi; nato snad odešel telefonovat ( nebo na WC?), vypili čaj na konci jídla s oběma kolegy obdobné profese a odešel s jedním z nich vyhotovit si xerokopie materiálů snad do jeho bytu a rozešli se.
Celý případ ihned získal jiný rozměr. Ostraha kolem lůžka, zájem masmedií, politický zájem a vyjádření vnitřní i zahraniční, zdravotnicky přísná izolace typu life-island. Znovu toxikologie a navíc prověřen Geigerovým detektorem – ale s negativním výsledkem. Běžné toxiny neg. V Cochrane databázi atd. vyhledány podobné případy včetně úmrtí žurnalisty Markova na otravu ricinem asi 14 dnů po nastřelení v pouličním davu z bodce deštníku.
Klinický průběh – připojilo se silné padání vlasů, toxikologicky zjišťováno z toho důvodu i thalium s negativním výsledkem.
Postupující značný až excesivní pokles trombocytů, anemizace, průjmy; sternální punkce nevykázala kromě anemizace a trombocytopenie žádné specificky diagnostické změny- zvážena i foudroyantní forma leukemie, pancytopenie. Podány transfuze, náplavy trombocytů, antibiotika, provedeny očišťovací metody typu CVVH; symptomatická léčba krystaloidy, plasmou, koloidy, nitrožilními imunoglobuliny. Alkalizace bikarbonátem pro silnou a rezistentní metabolickou acidózu.
Následovala porucha kyslíkového metabolismu typu ARDS – rezistentní – zahájena umělá ventilace, posléze srdeční zástava, opakovaně resuscitován, finálně neúspěšná KPR po přibližně 3týdenní hospitalizaci.
Klinická diagnóza dlouho vedena na začátku jako susp. raritní zhrouceni – v.s. hematoonkologického typu při rychlém průběhu leukemie, dále dif.dg. jako otrava neznámou látkou. Náhodný zachycený telefonát upozornil na polonium – alfa zářič, který má velmi dlouhý poločas, ale má velmi krátký dosah záření do okolí ( viz Geiger); Zato, jak bylo řečeno, pronikne všude – takže v moči zjištěny excesivní hladiny vylučovaného polonia 210, přičemž v séru opakované normální hladiny polonia 210 i thalia ( background).
Klinická diagnóza uzavřena před úmrtím – podaná dávka byla asi 7řádově - tj. v desítkách milionů vyšší než běžná letální dávka, pokud se mi podařilo spočítat rychle nuly v násobku běžné letální dávky.
Průběh byl velmi ovlivněn a prodloužen kvalitní symptomatickou léčbou, protože jinak bylo zpětně rekonstruováno, že polonium musel vypít v čaji a to dávku, která se ve srovnání rovná 400 letálním dávkám cyankali. Podle trhu s radioaktivním materiálem bylo odhadnuto, že dávka měla cenu asi 10 milionu liber.
Problémem byla dekontaminace a sledování zdravotnických pracovníků a dalších ( ostraha…) po určení diagnózy a ověření koncentrace polonia 210 v moči, propočítané dávky vyloučeného polonia i zpětně za celou hospitalizaci v boxu. Vyvolávající látka má dlouhý poločas a proniká do celého organismu, odkud se obtížně a velmi, velmi pomalu mobilizuje. Zdravotničtí pracovníci přišli do styku před určením diagnózy s diurézou atd., i když byl zachováván bariérový ošetřovatelský režim typu „life island“ atd.
V Cochrane databázi byly vyhledány podobné historické případy a jejich průběh i vliv na personál. Po určení diagnózy byl pacient vzdor letální prognóze ošetřován dále s plnou terapií, ale s oblečením personálu jako v radioaktivní zóně kontaminace. Po úmrtí byl box uzavřen, zcela vystěhován odborníky, oblečenými a vybavenými podle předpisů pro dekontaminaci po uvedených extrémně vysokých dávkách. Zrušeno veškerého zařízení boxu; byli prověřeni pracovníci i vybavení urgentního příjmu a úvodního uložení na standardním oddělení, prověřen veškerý odpad, prověřeni i všichni další, kteří s pacientem přicházeli do styku v průběhu hospitalizace – v počátečním stavu měl dokonce návštěvy žurnalistů, střídala se ostraha atd.
Jejich sledování dále pokračuje.
Případ je neobyčejně poučný:
- jakmile se průběh vymyká z určitého modelu, zjistit i nezdravotnické údaje – i bizarního rázu a nepodceňovat je;
- myslet vždy na bezpečnost zdravotníků;
- využít databází a v nich obdobných kazuistik;
- zúžit počet ošetřujících na nezbytné minimum, prošetřovat je a dispenzarizovat;
- nerozšiřovat styk na nezdravotnické osoby z důvodů jejich vlastního bezpečí, ale i z důvodů druhotného rizika pro ošetřovaného pacienta;
- zdravotnickou dokumentaci vést přesně a mít ji uloženou v trezoru;
- podávat jen ověřené a nejnutnější zprávy mimo zdravotnické zařízení cestou vedení zařízení a jeho oddělení pro PR.
Bellingan G: Political issues: Polonium intoxication. 28th Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussels, March 18, 2008.
