Medicínskoprávní rizika v PNP
ze zahraničního i z našeho pohledu
Jarmila Drábková
OCHRIP FN Motol, Praha
Medicínskoprávní momenty ( medicolegal aspects) se v přednemocniční neodkladné péči projednávají stále častěji. Jsou obsahem preventivních doporučení, jak se vyvarovat kolizí, konfliktů, stížnostní agendy a žádostí o náhrady škod osobních i věcných. Probírají se i kazuistiky, které ilustrují jednotlivé případy s odůvodněním, proč k rozevření nůžek mezi medicínou a právem došlo – proč vznikl pocit křivdy, nedbalosti, ohrožení zdraví, proč vzniklo riziko okamžitého i pozdního zhoršení duševního i fyzického stavu či proč byla ohrožena důstojnost jednotlivců na obou stranách – tj. na straně volajících a pacientů i na straně zdravotníků, zajišťujících a poskytujících pomoc.
Podívejme se na několik příkladů z celého světa i u nás, abychom si uvědomili, jak rozsáhlá je tato tématika.
V přelomový den 11.září poskytovali hasiči i záchranáři velmi obětavě pomoc všem, kteří ji potřebovali v nejbližším okolí World Trade Center. Nezabývali se v danou chvíli rozvahami ani školením, nakolik je toxický a škodlivý prach, který je důsledkem ohně i hroutícího se zdiva. Po 2 letech velká část těchto pracovníků z první linie ale měla chronické bronchitické a astmatické obtíže, pro dráždivý kašel nestačili ve fyzickém tréninku svým kolegům; byli přesunuti na méně náročná místa – ovšem s nižšími platy, což je v USA handicapující nejen pro danou osobu, ale i pro děti a jejich vzdělávání. Obvinili své nadřízené, že jim neposkytli dosti pohotově varování o rizicích ani je nevybavili náležitými osobními ochrannými pomůckami.
V běžné domácnosti České republiky byla ukončena neúspěšná resuscitace a smrt svého blízkého přijali členové rodiny jako nevratný osud – posádka se dostavila včas, resuscitovala za jejich přítomnosti rodiny dostatečně dlouho a s patřičným vybavením a bez chaotických momentů. Lékař, konstatující smrt, byl zřejmě věřící a požádal rodinu, aby otevřela okno – alespoň nedodal žádné zdravotní zdůvodnění. Stížnost byla ohlášena jako nepatřičné nakládání s mrtvým, který „ na takové hlouposti nikdy nevěřil“.
Posádka s lékařem dojela do bytu k pacientovi. Vyšetřila ho a doporučila nepochybně oprávněně, že další odborné vyšetření je nutné v nemocnici na lůžku. Pacient i rodina se ohradili, že nechtějí, aby byl odvezen do nemocnice, že o něho stejně pečlivě budou pečovat doma, když dostanou instrukce. Podle znění stížnosti lékař pouze vytáhl list, pročetl rychle, že pacient odmítá a své komplikace si bere na sebe. Ukázal prstem, kde to má pacient podepsat. Posádka odjela – a rodina za dvě hodiny poté zavolala znovu a operátorka vyslala jinou posádku na žádost rodiny. Přijela lékařka, která se prý představila, netáhl z ní alkohol a byla slušně oblečená a pacientovi vše vysvětlila – takže odjel s uspokojením do nemocnice a rodina požádala o potrestání předchozího lékaře pro vědomou nedbalost, alkoholové opojení a nevhodné chování.
Posádka vezla 20letou dívku po sebevražedném aktu z běžné nemocnice do psychiatrické léčebny. Matka se velmi dožadovala, aby ji mohla osobně doprovázet, sedět s ní v sanitním voze, že prý s ní rozumně promluví. Byla odmítnuta, že si dívka nepřeje její společnost a doprovod, a bylo jí doporučeno, aby jela svým vozem a vyčkala na psychiatrickém pracovišti vyjádření, které jí psychiatři sdělí. Asertivní hovor na obou stranách vedl k tomu, že matka obvinila posádku, že dívku nevhodně obnažovala a dotýkala se jí – bezbranné lidské bytosti na intimních místech a zažádala vyšetřujícího psychiatra, aby dal vyšetřit, zda nebyla během cesty znásilněna; obvinila ho, že se staví velmi laxně k její žádosti a naopak protěžuje „kolegy ze záchranky“.
V menších městech Střední Anglie zorganizovali studii, v kolika případech a z jakých důvodů vznikají konflikty na urgentním příjmu: Konflikty vznikají až ve 30 % případů ve dnech, kdy jsou výplaty, a většina z nich se týká mladých mužů ve věku 18 – 30 let s přibližně 1 promile alkoholu v krvi. Vyhledávají pohotovost zejména pro úrazy a nejčastějším důvodem konfliktu je delší čekání než si představují – přesahuje 20 minut. Mezi úrazy, které z rozčilení i ebriety způsobili zdravotníkům, byly luxace předních zubů, rány z pokousání rukou, údery do obličeje.
Pacient, resuscitovaný nepřímou srdeční masáží laikem při náhlé zástavě srdeční v terénu žaloval tohoto svědka příhody a zachránce pro zlomení dvou žeber a tři týdny trvající bolest sterna, kde měl otiskový podkožní a jistě i subperiostální hematom. Bylo úkolem znalců, aby rozhodli, zda toto druhotné „ ublížení na zdraví“ způsobil uvedený laik nebo členové posádky, kteří v neodkladné resuscitaci pokračovali a navíc byli pojištěni pro výkon svého povolání. Žaloba a žádost o vyplacení bolestného byly podány vzdor záchraně života.
Nezletilá pacientka s těžkým astmatickým záchvatem, značně hypoxická a vysoce neklidná byla indikována k rychlému podání kyslíku a zřejmě i k umělé ventilaci. Ta je za kritického stavu při použití pouze obličejové masky málo účinná. Lékař se rozhodl, že ji zaintubuje; velmi se fyzicky i křikem bránila. K zajištění i.v. vstupu a celkové anestézii se svalovou relaxací uchopili asistující záchranáři dívku za paže a ruce a přidrželi ji v klidu. Svědkové příhody vyfotografovali scénu a odeslali mobilem ihned otci, který podal velmi ostrou stížnost na týraní nezletilé a na psychotrauma.
Podobných kasuistik je možno uvést celou řadu.
V zahraničí jsou shromažďovány do poučných monografií, jako jsou např.: B M Cohn: Legal Aspects of Emergency Medical Services ( Saunders 1998), V Machin: Medicolegal Pocketbook, Churchill Livingstone 2003)..Oproti našim publikacím nehovoří jednostranně o právech pacientů a chybujících zdravotnících, ale ukazují obě strany. Nabádají nás, abychom zachovávali profesionalitu. Upozorňují nás však, že v každé společnosti jsou 2 – 3 % anomálních osobností a přibližně 5 % neuroticky jednajících jedinců. Počet neurotických jedinců eskaluje v zátěžové situaci překvapivě rychle na 20 %. Na místě nás může udivit zkratová reaktivní reakce. Se základními reakcemi, které vyústí do stížností, do telefonické informace medií je nutno počítat. Psychologové vyjadřují názor, že asi 15 % stížností je oprávněných, nejen v přednemocniční neodkladné péči a 15 % pramení z nedostatečné komunikace, z neporozumění, z pocitu nedostatečného zájmu o obtíže atd. Delší čekání, halasná podpora doprovázející rodiny či nezletilých kamarádů, působení alkoholu či drogy, pocit nespravedlivého odmítnutí, podezření z krytí pochybení apod. vedou až k bizarním situacím. Brachiální násilí je vzácné, asi v 5 %, často z malicherné poslední příčiny – není dostatek židlí v čekárně, nelze kouřit, hluk se náhle zvýší nad 60 db, je přivezen akutní pacient. Kamerový systém, videozáznamy a zaznamenávaný hovor nejsou oznámeny vývěskou a překvapí; hovor zdravotníků i jejich akce může být zaznamenávána mobilem nebo natáčena videokamerou včetně neodkladné resuscitace a označovaných časů atd. Většinou těmito momenty končí nadějná smírčí fáze kolize – nastupují pořádkové síly a zcela jiná atmosféra jednání a chování na obou stranách.
V zahraničí se těmto problémům věnuje pozornost z více pohledů: přesné znalosti kompetencí a zodpovědností lékařů u nelékařských záchranářů; algoritmy a metodická doporučení na téměř všechny náhlé příhody; pečlivé sledování Utsteinského protokolu; modelové hry s konfliktními jedinci ve scénkách, v nichž je třeba naučit se ovládat sám sebe a působit dominantně i na ostatní.
Které momenty se ve stížnostech volajících v tísni a svědků příhody opakují:
Neprofesionální oblečení a chování; lékař ani záchranáři nemají ve zvyku se představit, nenosí jmenovky ani služební čísla; chovají se příliš žoviálně, rozhlížejí se po bytech s poznámkami; lékař není předpisově čistě oblečen; táhne z něho, že pil „alespoň pivo“; „nebyla s ním řeč, když jsme se mu snažili něco vysvětlit, jen nám dal papír, že víc nepotřebuje“;
Neměli nic pořádně připraveno; došel jim kyslík a neměli náhradní; přijeli pozdě a řekli, že už se nedá nic dělat; vyšetřovali s odhalením před spoustou lidí, ani je neposlali dál-pryč;
Chtěli nás identifikovat, dokonce snad legitimovat, že prý potom půjdeme dosvědčit, jak to bylo, kdyby si někdo chtěl stěžovat;
Už tu čekáme dlouho a našemu otci je čím dál hůře a nikdo se nás ani na nic pořádně nezeptal, jen nás posadili;
Ani nám neřekli, kam ho odvezou – prý kam je dispečerka pošle – a odjeli
Já jsem „NĚKDO“ a oni to ani neví !!! - VIP syndrom.
Z uvedeného je patrné, že v naprosté většině případů se nejedná o non-lege artis postupy, ale o tíseň, stres, nízkou komunikační schopnost a nedostatečnou profesionalitu, která by budila spontánní respekt..
Ze strany zdravotníků se medicínskoprávní problémy řeší málokdy, soudí právníci a advokáti. Mají na vzájemné vztahy jiný názor, možná vidí pacienta především a jen jako představitele protistrany, kterou lze rovněž obvinit: z agresivního chování, z úmyslného poranění, z urážlivého napadání a oslovování, ze syndromu vyhoření, z posttraumatické stresové poruchy, z infekce, z verbálního napadení, ze snížení profesionální pověsti a cti.. Zdravotníci si na pacienty a jejich rodiny nestěžují ani nepodávají trestní oznámení; tyto případy jsou výjimečné a nejčastěji jsou s ohledem na pacienta odloženy nebo kvalifikovány jako přestupky.
Závěry této tématiky nejsou nikdy definitivní, stále se vyvíjejí v sounáležitosti s chováním a atmosférou ve společnosti, méně s vývojem urgentní medicíny. Závěry a doporučení nicméně vždy obsahují trvale platná doporučení::
Chovejme se vždy profesionálně – od oblečení, představení se až po komunikaci, nosme jmenovky - asi vhodněji než osobní či služební čísla.
Projevujme empatii pro pacienta- on je v té době v životní tísni a ve stresu, anxiozní a odbrzděný.
Dejme si pozor na ebrietu, na vliv drog – halucinogenů, párty drogy, DOB – pacienti nás mohou překvapivě ohrozit ale také před námi neúspěšně odletět z otevřené lodžie - non-lege artis postup je zřejmý z vědomé nedbalosti s následkem smrti.
Zaznamenejme atmosféru – jsme a budeme multikulturální společnost – lze snadno narazit na nezvyklé odlišnosti – a pozor na jejich ortodoxní zastánce..
Mysleme na sebe s ochrannými osobními pomůckami.
Pokud máme kamerové a jiné snímací systémy, informujeme o tom, pokud možno obecně a preventivně ( jezdíme s kamerovým systémem); stejnou možnost má však pacient i jeho rodina, pokud tím nebrzdí naši odbornou činnost.
Snažme se vyhnout konfliktům – klesá při nich IQ na 70 % a následky mohou být fatální.
Pokud pochybíme – včas konzultujme nadřízené a dále právníka ZZS či nemocnice; nevyjadřujme se předčasně a vyvarujme se medií.
Pokud nás zaskočí medicínsko právní „nehoda“ a situace a její nepříznivý vývoj emocionálně, popovídejme si včas s psychologem.
