Přihlášení

Zapomenuté heslo

Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky

Mozkolebeční poranění - PNP

03.03.2008

.

Mozkolebeční poranění –
metodické doporučení pro bezprostřední poúrazovou fázi



V USA vznikne ročně 1,4 milionu mozkolebečních poranění; na jejich následky zemře 50 000 poraněných a 235 000 poraněných musí být hospitalizováno. I přeživší představují nárok na akutní a dlouhodobou intenzivní péči. Nejvíce zastoupenou kategorií jsou děti do 5 let věku, dále se podílí věková skupina 15 – 24 let a senioři starší než 70 let..
Tupé trauma bez mozkolebečního poranění má letalitu přibližně 1 %, kombinace mozkolebečního poranění s poraněním dalších orgánových systémů stoupá až na 30 %. Nejvyšší mortalita je do 2 hodin od úrazu a je v největším počtu případů spojena s primárním inzultem. Ale již v době těsně po úrazu vzniká zdroj sekundárního inzultu – druhotné krvácení, nitrolebeční hypertenze při edému mozku, při rozvoji perifokálních změn při vícečetné kontuzi, poškození mozku z hypotenze, hypoxemie, ischemie při herniaci. Nelze pominout ani poškození z neúměrné hyperventilace nebo nevhodné tekutinové resuscitace a z nesprávně poskytnuté odborné pomoci v této úvodní fázi.
Od konce minulého tisíciletí se mnoho změnilo: pacient je dosažen odborným týmem časně; transport lze zvolit pozemně či vzdušnými prostředky, traumacentra snížila mortalitu zejména u těžších a velmi závažných mozkolebečních poranění, a to i u těch, která jsou součástí polytraumatu nebo sdruženého poranění. Do popředí významově postoupily u seniorů jejich chronické a snadno se dekompenzující choroby.

Při metaanalýzách a hodnocení studií v celosvětové literatuře od roku 1996 je přímo pozoruhodné, že na zásadní otázky nenajdeme často natolik odborně a statisticky zhodnotitelné výsledky pro dospělé a pro děti, že formulace jednoznačného metodického doporučení má nižší a slabší kategorii validity.
Tím více záleží na individuálním hodnocení, zkušenosti, pohotovosti, na využití terapeutického okna do 1 hodiny bezprostřední fáze a do 4 hodin akutní poúrazové fáze.

Hlavní zásady v bezprostřední poúrazové fázi:
· zajistit a udržet pro mozek nezastupitelné a vitálně významné extracerebrální faktory, předejít herniaci a zvýšení nitrolebečního tlaku
o předejít hypotenzi;
o zajistit nebo udržet dostatečnou ventilaci;
o předejít hypoxemii;
o zachovat normokapnii;
o jen přechodně a v nouzi využít hyperventilace při riziku akutní herniace;
o poskytnout tekutinovou resuscitaci – u dospělých optimálně hypertonickými krystaloidy, u dětí izotonickými roztoky, nejvhodněji pravděpodobně natriumchloridu ( fyziologického roztoku);.
o dalším prvkem je správné směrování a provedení transportu co nejšetrněji a na patřičnou úroveň;
o v nemocnici ( traumacentru) se doplňují sofistikovaná diagnostická vyšetření – podle stavu a vývoje zobrazovací metody, měření nitrolebečního tlaku; doplňují je moderní intervenční metody, snižující riziko nitrolebeční hypertenze a posuny mozkové hmoty a středočárových struktur s rizikem herniace : zkraty z mozkových komor, kraniektomie;
o otázka mírné hypotermie zůstává ještě nedořešena a nelze ji prozatím doporučit rutinně;
o vliv hyperbaroxie není rozhodnut.

Které parametry jsou nejvýznamnější a jakých hodnot je třeba dosáhnout u dospělých a u dětí ?

Metaanalytické studie jsou citovány od roku 1996, nejdůležitější jsou nicméně z posledního období.
· Hypotenze a hypoxemie se v nich jeví jako hlavní nocicepční faktory.
· Kromě mozkolebečního poranění je nutná již na místě úrazu zcela jednoznačná orientace, zda mozkolebeční poranění je izolované nebo je součástí sdruženého poranění nebo dokonce polytraumatu. Rozhodnutí ovlivňuje především postupy, ovlivňující krevní tlak a tekutinovou resuscitaci a prodlužují čas strávený na místě nutností např. stavění zevního krvácení a stabilizace zlomenin atd.
· Průměrný čas strávený na místě příhody při závažném, ale izolovaném mozkolebečním poranění je 20 minut, při polytraumatu je prodloužen přibližně o dalších 10 minut.
· Směrování je rozdílné podle závažnosti. Pacient, u něhož je mozkolebeční poranění součástí polytraumatu, je směrován kromě výjimek přímo do traumacentra s avízem a pro transport je pokud možno využit vrtulník (v USA i letoun s pevným křídlem).
· Kromě vyšetření a prvních opatření se nyní zdůrazňuje jako velmi významná složka i mechanismus úrazu, popř. bezpečnostní zajištění při úrazu, průběh a doba vyprošťování; v posledních letech se oba momenty výrazně změnily a zdokonalily. Přehled a zápis v dokumentaci mají nejen medicínský význam, ale z pohledu zkušeného lékaře a záchranáře umožňují poskytnout poté i podklady pro medicínskoprávní, dokonce pojišťovací a forenzní účely.


Definice, hodnoty a postupy

Hypotenze
Hypotenze je u dospělých definována systolickým krevním tlakem < 90 mm Hg při nepřímém měření krevního tlaku s užitím manžety odpovídající šířky vzhledem k síle a objemu končetiny; u dětí je náležitý systolický krevní tlak vztahován k věku :

0 – 28 dní < 60 mm Hg
1 – 12 měsíců < 70 mm Hg
1 – 10 let < 70 + 2x věk v letech
>10 let < 90 mm Hg


Pokud nelze měřit krevní tlak, orientujeme se podle dalších parametrů: mentální stav, kvalita periferního tepu, rychlost kapilárního návratu.
Význam krevního tlaku: je nezávislým prediktorem výsledku; jednorázová hypotenze zdvojnásobuje mortalitu při izolovaném mozkolebečním poranění.
Dosažení a udržování uspokojivé hodnoty systolického krevního tlaku je prioritou prvního pořadí.
MAP – střední arteriální tlak v systémovém řečišti je významná hodnota, protože je v přímém vztahu s tlakem určujícím plnění mozkového řečiště, tj. k průtoku krve mozkem ve smyslu rovnice
CBP = MAP – ICP mm Hg
CBP- cerebral blood pressure – krevní tlak v arteriálním mozkovém řečišti
MAP – mean arterial pressure - střední arteriální tlak v systémovém řečišti
ICP – intracranial pressure - nitrolebeční tlak
Hypotenze a hypoxie jsou nejčastějším druhotným traumatem; při srovnání mortality zvýší tyto komplikace mortalitu přibližně dvojnásobně.
Hypotenze vyžaduje jako první krok postupu tekutinovou / objemovou resuscitací; u dospělých se využívají hypertonické roztoky, nejčastěji hypertonický roztok natriumchloridu; u dětí se používá normotonický fyziologický roztok.

Glasgow Coma Scale a výsledné skóre
Podle výsledků všech studií lze považovat Glasgow Coma Scale ( dále GCS), a to především jeho motorickou složku a reakci za nejvýznamnější orientační vyšetření. Vyšetření zornic je přídatné.
GCS se užívá od roku 1974, kdy je navrhli Teasdale a Jennett; stále je založeno na otevření očí, na motorické a verbální reakci na výzvu / podnět. Výsledné skóre se považuje za signifikantní, spolehlivý, kdykoli opakovatelný a dynamický údaj. Vyšetření je jednoduché, zatíženo jen minimálně subjektivním pohledem vyšetřujícího, je indikátorem aktuálního stavu i prognostickým indikátorem při porovnávání vývoje skóre v čase.
Zjišťuje se a dokumentuje se již u dětí, starších než 2 roky, a to po zajištění základních životních funkcí a pokud možno před podáním sedace /analgosedace.
V terénu je skóre nejčastěji o 2 body nižší než při jeho následné kontrole na urgentním příjmu.

Dospělí:
GCS na místě příhody = 3: mortalita 54,5 %; propuštěno po hospitalizaci 35 %;
GCS na místě příhody = 4 – 8: mortalita 13 %; propuštěno po hospitalizaci 42 %.
Děti ( White 2001):
GCS na místě příhody = 3: mortalita 75 %; GCS = 4: mortalita 18 %; GCS = 5: mortalita
0 %, GCS = 6: mortalita 6 %.

Sjednocený postup zjišťování GCS
Taktilní a bolestivý podnět lze vykonat propiskou na nehtové lůžko, opakovaným tlakem presternálně ve střední čáře v místě přibližně sternální punkce nebo prekordiálního úderu. Neužíváme tlak na glabelu ani štípání do ušního lalůčku.
Vždy vyloučíme přídatné ovlivňující faktory: hypoglykemii,útlum drogou, např. heroinem.
Prediktivní hodnota se vyjadřuje nejčastěji k mortalitě / přežití, k výslednému neurologickému výpadku, dále ke směrování – traumacentrum a jeho úroveň ( vč. dětského traumacentra), popř. do běžné nemocnice.

Vyšetření zornic
Zornice jsou indikátorem traumatu, ale neurčují jeho příčinu, přesnou anatomii ani jeho závažnost; určují spíše jeho dlouhodobou prognózu než aktuální vývoj. Reagují na primární i na druhotný inzult, lze je ovlivnit analgosedací.
Vyšetření zornic se provede u dospělých i u dětí na místě příhody, ihned po stabilizaci základních životních funkcí. Má přídatný význam diagnostický, dynamický, je vhodné pro volbu léčby i pro stanovení prognózy.
Postup
· Vždy zjistíme, zda se nejedná o trauma očnice, zda pacient nemá kontaktní čočky.
· Obě zornice se vyšetřují samostatně:
Zda jsou jednostranně nebo oboustranně rozšířené, tj. širší než 4 mm;
Zda jsou asymetrické, tj. rozdíl jejich průměru je > 1 mm;
Zda jsou rigidní, tj.odpovídají na osvit jasným světlem zúžením < 1 mm nebo nereagují
na osvit vůbec..
Prognóza
Nejzávažnější je prognóza při mydriáze zornic, nereagujících na osvit.
Přímá reakce na osvit vypovídá o stejnostranném postižení; je-li přítomna i konsenzuální reakce druhé zornice, jde o kontralaterální postižení.
Absence reakce na osvit + asymetrie zornic svědčí o poškození mozkového kmene.
Mydriáza + snížená reakce na osvit svědčí o postižení n. III. nebo o unkální herniaci.
Bilaterální mydriáza + rigidita zornic svědčí pro poškození mozkového kmene
Bilaterální mydriáza, ale s přítomnou fotoreakcí svědčí pravděpodobně o metabolickém ovlivnění mozku - o encefalopatii.
Disekce a.carotis vede k aktivaci sympatického řetězce až k projevům Hornerova syndromu
(ptóza + mióza + enoftalmus).

Oxemie a hypoxie, SpO2

· Dospělí pacienti s SpO2 udržující hodnotu > 90 % a s dostatečným spontánním dýcháním a pacienti, kteří dosáhnou hodnoty SpO2 > 90 % při inhalaci kyslíku za spontánního dýchání nevyžadují relaxaci a invazivní zajištění dýchacích cest s umělou ventilací. Vyžadují soustavný dohled a trvalé monitorování SpO2.
· Dospělí i děti s SpO2 < 90 % vyžadují okamžitou úpravu hypoxie:
o Zajistit průchodnost dýchacích cest, zejména při hodnotě GCS < 9;
o Pokud se nezvýší SpO2 při inhalaci kyslíku a při spontánním dýchání, je indikováno invazivní zajištění dýchacích cest.
o Zlatým standardem je rychlá tracheální intubace ( rapid sequence intubation – RSI); volba medikace je individuální, Sellickův hmat se provádí s tlakem u dospělých do 3 kg, u dětí podle věku 1 – 2 kg. Metaanalytické studie svědčí o tom, že užití svalového relaxans není sice optimální – ovlivňuje neurologickou symptomatologii, ale obecně se uznává, že usnadňuje a urychluje tracheální intubaci.
o Je vhodné zařadit preoxygenaci bez umělého prodýchávání jen několika ( 4) vdechy.
o Pokud je zajištění dýchacích cest tracheální intubací obtížné, je další volbou např.
zavedení kombirourky nebo užití laryngeální masky – rozhodnutí závisí na
situaci.
o Poloha tracheální rourky se zkontroluje auskultačně nad oběma plicními křídly;
spolehlivější je kapnometrická kontrola.
o Souběžně se kontroluje krevní tlak + SpO2 a po úspěšné intubaci se sledují pohyby hrudníku a jejich symetrie; umělá ventilace se optimálně monitoruje kapnometricky.
o Při umělé plicní ventilaci se udržuje hodnota ETCO2 35 – 40 mm Hg (4,6 – 5,3 kPa). Umělá ventilace s hypokapnií < 35 mm Hg ( 5,3 kPa) je indikována pouze přechodně v případě, že hrozí herniace.
o Pokud není k dispozici kontrolní kapnometrie, řídíme se doporučením, které je do velké míry prevencí hyperventilace: frekvence dýchání 10 – 12 / min, dechový objem 6 – 7 ml / kg t.hm., vdech během 1 sekundy + časově umožnit úplný výdech.

Děti mají některé specifické odchylky.
· Umělá ventilace s užitím obličejové masky a samorozpínacího dýchacího vaku je stejně účinná a úspěšná jako tracheální intubace, pokud se nejedná o riziko aspirace a ventilace je šetrná bez insuflace žaludku za jemného Sellickova hmatu.
· U starších dětí ( přibližně od 8 let) dáváme přednost invazivnímu zajištění dýchacích cest před umělou ventilací s obličejovou maskou.

Kapnometrie je spolehlivá metoda k zachování normoventilace; obecně totiž převažuje riziko hyperventilace s hypokapnií.
Hyperventilace se dosáhne již 20 dechy / min u dospělých, 25 dechy / min u dítěte, 30 dechy / min u dítěte do 1 roku. Kapnometricky je hyperventilace zřejmá již při hodnotách ETCO2
30 – 35 mm Hg (4,0 – 4,6 kPa). Hypokapnie má hranici rizika při ETCO2 < 25 mm Hg
( 3,3 kPa)
.
Rozdíl mezi paCO2 a ETCO2 je minimální; zvyšuje se při polytraumatu, při těžkém sdruženém poranění, při traumatu hrudníku, za hypotenze, při velké krevní ztrátě. Narůstá mrtvý prostor při snížení plicní perfuze.

Tekutinová resuscitace

Hypotenze trvající déle než 5 minut znamená pro mozek druhotný inzult. Vzniká již na místě úrazu i v další fázi na urgentním příjmu, během CT vyšetření a na lůžku, při kardiopulmonální resuscitaci. Koreluje velmi těsně s mortalitou zejména u dětí ve věku 0 – 4 roky.
Při izolovaném mozkolebečním poranění při hypotenzi má prioritu izotonický roztok natriumchlorídu (fyziologický roztok) u dospělých i u dětí.
Pro dospělé je možno volit při hypotenzi s GCS < 8 i resuscitaci hyperosmotickými malými objemy – 250 ml hypertonického roztoku natriumchloridu. Nejsou však relevantní studie, zda je vhodnější 5 % nebo 7,5 % roztok; roztok o vyšší tonicitě se nepodává, vede ke svrašťování až k osmotické destrukci erytrocytů s hemolýzou. Maximální ověřovaná tonicita je 10 % koncentrace natriumchloridu. Podle studií je mezní pro hemolýzu, tj. je již v rizikové kategorii.
Kombinace hypertonického roztoku natriumchloridu s koloidem v jednom roztoku – nejčastěji s hydroxyetylškrobem (dříve s dextranem 70) není zásadně odmítnuta, ale nedoporučuje se.
Dospělí
· Při izolovaném mozkolebečním poranění je nejčastěji převeden Ringer-laktát nebo spíše izotonický roztok natriumchloridu ( fyziologický roztok) jako bolus až 2 000 ml v úvodním infuzním podání na místě úrazu v terénu a v během transportu.
· Pokud je použit hypertonický natriumchlorid, je jako úvodní bolus u pacientů s předchozím uspokojivým stavem hydratace a perfuze převeden objem 250 ml 7,5 % roztoku NaCl.
· Na urgentním příjumu se pokračuje již izotonickými roztoky.
Děti
· Při hypotenzi jsou indikovány izotonické roztoky. U dětí je tekutinová resuscitace indikována vždy, když je klinicky obleněna perfuze, i když je hodnota jejich krevního tlaku ještě v uspokojivém pásmu.

Herniace mozku

Hyperventilace
· Je-li při mozkolebečním poranění indikována umělá ventilace, vyvarujeme se vždy hyperventilace.
· Přesto je v tísni, při riziku herniace mozku s jeho regionální ischemií a druhotného kritického inzultu , při náhlém neurologickém zhoršení indikována přechodná profylaktická mírná hyperventilace s paCO2 ( ETCO2) < 35 mm Hg (4,6 kPa).

· Ke zvážení nutnosti hyperventilace je třeba v krátkých intevrlech sledovat neurologickou symptomatologii:
o Mydriáza zornic s vyhasnutím fotoreakce; asymetrie zornic; motorické známky – extenční křeče; pokles GCS o více než 2 body z předchozí hodnoty mírného zlepšení, přičemž úvodní GCS bylo nižší než 9.
o U normoventilovaných, dobře oxygenovaných pacientů bez hypotenze, kteří mají vzdor celkově poměrně uspokojivému stavu neurologické známky zhoršení a rozvoje herniace.
· Hyperventilace se ukončí, jakmile vymizí známky herniace.
· Hyperventilace znamená v klinickém pojetí: 20 dechů / min u dospělých, 25 dechů / min u dětí; 30 dechů / min u dětí do 1 roku. Kapnometrické hodnoty jsou pod hranicí 30 – 35 mm Hg (4,0 – 4,6 kPa).
· Hyperosmotický 20 % roztok mannitolu se může použít ke snížení nitrolebečního tlaku, jinak v dané akutní situaci nemá jiné přínosné medikamentózní působení. Doporučení není v současné době jednoznačné.
· Přednost se dává hypertonickému roztoku NaCl s dosažením natremie přibližně 155 – 160 mmol /l.

Transport a směrování

Děti jsou při izolovaných mozkolebečních poraněních směrovány přímo do dětských traumacenter, je-li GCS < 13 nebo se vyvíjejí známky, svědčící pro nutnost intenzivního sledování a případnou neurochirurgickou intervenci. Terapeutické okno je poměrně krátké – pohybuje se při nitrolebečním krvácení nebo při riziku herniace optimálně do 1 hodiny, s časovou hranicí 4 hodin. Mortalita srovnatelných souborů dětí je nejméně o 10 % nižší než v minulé době, kdy byly hospitalizovány na neurologických nebo pediatrických lůžkách a do dětského traumacentra převezeny druhotně při zhoršení stavu.
Transport vrtulníkem se při krátké dojezdové době z hlediska mortality neliší od transportu pozemním prostředkem.

Operační středisko má dva zásadní úkoly:
· Avízo danému traumacentru;přesný popis mechanismu úrazu - pád z jaké výše; popis anatomických změn, GCS, zhodnocení základních životních funkcí, zpráva o podané léčbě vč. umělé ventilace a dalších údajů zřetele hodných.

Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury, 2nd edition.
Prehospital Emergency Care 12, 2007; 1: Suppl. S 1 – S 53.

Klíčová slova: Mozkolebeční poranění; Terapeutické okno; Primární a druhotný inzult mozku.
Key words: Traumatic brain injury; Therapeutic window; Primary and secondary brain injury.

Drábková

Materiál ke stažení je uložen v novinkách

Sigmund





Komentáře k článku

Buďte první kdo přidá příspěvek k této aktualitě.

Copyright © Komora Záchranářů. Všechna práva vyhrazena.