Přihlášení

Zapomenuté heslo

Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky

MUDr. Ondřej Franěk k problematice RZP „sanitkám druhé kategorie“

16.08.2015

MUDr. Ondřej Franěk k problematice RZP „sanitkám druhé kategorie“

 

Sanitky bez lékaře rovná se

sanitky druhé kategorie?

 

Regionální deníky před nedávnem přinesly zprávu o tom, že jezdí čím dál více sanitek bez lékařů. Důvodem je kritický nedostatek lékařů u záchranky. Sanitky, které jezdí pouze se záchranáři, nazývají některá média sanitkami „druhé kategorie“. Redakce Medical Tribune oslovila s dotazy na toto téma MUDr. Ondřeje Fraňka, vedoucího lékaře operačního střediska pražské záchranné služby...

 

Kritický nedostatek lékařů sloužících na záchrance je podle slov šéfů záchranek prakticky ve všech krajích. Do jaké míry je reálné, že by se v českých podmínkách ujal paramedický systém záchranné služby?

Především si dovolím nesouhlasit s tím, že lékařů v záchranné službě je kritický nedostatek. Málokterá země na světě má v jeden okamžik na daný počet obyvatel ve službě na záchrance tolik lékařů, jako ČR. Jiná věc je, jak tyto lékaře dokážeme využít a nakolik do služeb na záchrance dovedeme zapojit lékaře z nemocnic. Takže nedostatek možná ano, ale spíš relativní – vycházející z toho, že jsme zvyklí mít doktora v téměř každé sanitce. To je dlouhodobě neúnosné, a čím dřív začneme přemýšlet, jak nahradit kvantitu kvalitou, tím lépe.

Je takový model v ČR podle vás reálný?

Nedomnívám se, že by byl vznik paramedického systému na pořadu dne. Především - doktorů na záchrankách není zas tak úplně málo a pokud je stát nebude vyhánět dalšími neuváženými kroky např. v systému vzdělávání, není důvod, proč by měl vznikat paramedický systém (PMS).

Navíc přítomnost doktora není jen „společenskou záležitostí“ - lékař v PNP má prokazatelně pozitivní přínos pro přežívání pacientů v řadě kritických stavů (např. zástavy oběhu – stačí porovnat „průměrné“ publikované výsledky resuscitací ve Spojených státech a v Evropě). Doufám proto, že neexistuje politik, který by si zrušení doktorů na záchrankách vzal „na triko“.

Jiná věc samozřejmě je, kolik těch doktorů má v systému být. Jen velmi málo zemí v Evropě má ve službě na záchrance tolik doktorů na počet obyvatel jako ČR. Seriózní rozbor situace v ČR, založený ne na emocích a dojmech, ale reálných datech, bohužel chybí, ale osobně se domnívám, že tu stále je velký prostor pro racionálnější využívání doktorů.

Zásadní přitom je, aby se naše operační střediska naučila mnohem přesněji stratifikovat naléhavosti událostí a vysílat lékaře pokud možno jen tam, kde to má reálný medicínský smysl. Např. v Praze sice poklesnul během posledních 10 let podíl lékařských zásahů z cca 23 na 12%, ale nezměnil se např. podíl primárně indikovaných zásahů lékaře u resuscitací nebo závažných koronárních příhod. Jinak řečeno, snažíme se co nejvíce oprostit lékaře od „balastu“ méně závažných událostí. To je příklad cesty, kterou je možné redukovat počet doktorů ve službě. Naprosto klíčová je v tom podpora nadřízených – aby dispečinky nemusely pracovat alibisticky, ale racionálně, a nebály se přitom drakonických trestů v případě neočekávaně nepříznivého vývoje situace.

Druhým pilířem musí být daleko těsnější personální integrace záchranek a nemocnic.  Doktor by měl přinést na místo vysokou medicínskou odbornost, víceméně nezávisle na organizační stránce věci. Medicínu kritických stavů se ale nemůže učit až na záchrance. Potřebujeme tedy vytvořit takové podmínky, aby práce na záchrance byla zajímavá i pro dobré doktory z nemocnic.

V této souvislosti je potřeba oprostit se od toho, že doktor je v posádce organizátor a vedoucí. Organizátor skutečně musí být kmenový zaměstnanec – a tady vidím veliký prostor pro kvalitní  „paramediky“.

Je posádka složená z řidiče a záchranáře pro většinu případů dostačující, nebo je taková služba posádkou "druhé kategorie"?

Bezpochyby platí, že posádka ve složení řidič a záchranář (RZP) je pro většinu výzev řešených ZZS dostačující, a bezpochyby neplatí to o „druhé kategorii“. Posádka RZP není žádná „posádka druhé kategorie“, stejně jako např. sestra není „zaměstnanec druhé kategorie“ v nemocnici. Posádky RZP mají svoje místo a svůj zásadní význam pro fungování systému. Na druhou stranu samozřejmě kvalifikace záchranáře pochopitelně není totéž, co kvalifikace lékaře a tudíž posádky RZP (bez lékaře) a RLP (s lékařem) nejsou automaticky zaměnitelné. Posádky RLP a RZP jsou dvě součásti jednoho systému, který se neobejde bez žádné z nich.

Je tedy český záchranář natolik kvalifikovaný, že je ve většině běžných případů schopen poskytnout plně kvalifikovanou pomoc jako lékař?

Ve většině běžných případů je kvalifikace záchranáře plně dostatečná a lékař na místě nepřináší žádnou „přidanou hodnotu“ kromě společenské stránky věci. Potíž je ale v tom, že záchranka nezasahuje jenom u „běžných“ případů (byť je jich většina), ale také u případů „neběžných“ – závažných, život ohrožujících. Ano, je jich relativně málo (řádově jednotky procent), některé z nich dobře zvládnou i paramedici, ale pak jsou takové události, pro které je erudice lékaře nezbytná. Jsou to především ty, kde je nutná správná a rychlá diferenciální diagnostika (např. závažná dušnost, zástava oběhu…), rutinní zručnost u technických invazivních výkonů (zajištění dýchacích cest, různé drenáže apod.) a další. Ale znova zdůrazňuji – na to potřebujeme zkušené doktory s praxí v urgentní medicíně. Měli bychom se daleko víc ptát ne KOLIK máme doktorů v systému, ale JAKÉ doktory tam máme. A jen na okraj - otázka kvalifikace a erudice se samozřejmě týká i záchranářů. Domnívám se, že pro svoje kompetence jsou připraveni relativně dobře, ale reálně nejde o kvalitu vzdělávání na úrovni vysoké školy, bez ohledu na to, že řada z nich absolvuje studium, zakončené VŠ titulem. Kvantita zde jednoznačně převážila nad kvalitou a úroveň průměrného absolventa dnešní „moderní VŠ“ v zásadě odpovídá dřívější průměrné úrovni absolventa střední zdravotnické školy. Ani časově nejde srovnávat tříleté studium záchranářů s devítiletou přípravou doktorů. Velmi si vážím nelehké práce paramediků, ale velmi bych varoval před zjednodušujícími pohledy ve smyslu „proč by nemohl záchranář nahradit doktora, když je to taky vysokoškolák“.

ivb

Zdroj: medicaltribune.cz

 

P.S. Tento článek je reakcí na článek prezidentky KZ ZZS ČR Mgr. Marinelly Danosové, DiS.AKTUALITĚ.

Právě na základě vyjádření prezidentky KZ ZZS ČR redakce Medical Tribune oslovila s dotazy na toto téma MUDr. Ondřeje Fraňka, vedoucího lékaře operačního střediska pražské záchranné služby. Z odpovědí vyplývá, že názory představitelů KZ ZZS ČR a MUDr. Fraňka jsou většinově shodné a to je velmi potěšující.

1) Pan dokror velmi správně uvádí, že si není jist, zdali je nebo není v ČR na ZZS kritický nedostatek lékařů, protože chybí seriózní rozbor situace. KZ ZZS ČR už před dvěma a půl lety na své 6. Odborné konferenci KZ ZZS ČR tuto věc po kompetentních orgánech, které na konferenci byly pozvány, žádala. V rámci PREZENTACE tehdejšího prezidenta Bc. Drahomíra Sigmunda to byl jeden z prvních pojmenovaných problémů, kdy jasně řekl: "Stanovme v rámci plošného pokrytí také potřebný počet posádek ZZS s lékařem, tím zjistíme skutečnou potřebu lékařů v systému a od ní se bude odvíjet další." Potom se vyhneme experimentům typu, že v místě, kde jsou zvyklí na RLP, najednou pro nedostatek lékařů bude tři dny v týdnu jezdit sanitka RZP a čtyři dny v týdnu RLP. Budou v těch třech dnech na tom samém území jiné úrazy, onemocnění atd.? To nadává rozum a ohradila se proti tomu i samosrpáva.

2) Stejně tak se vedení KZ ZZS ČR s MUDr. Fraňkem shoduje v názoru, že paramedický systém není na pořadu dne. KZ ZZS ČR vždy za nejvhodnější považovala systém kombinovaný, jen opět žádala procentuální stanovení míry kombinace operujících posádek RLP a RZP. Aby se stanovilo, že pro ČR je nepodkročitelný poměr někde kolem 30/70 % nebo 20/80 % apod.

3) Další věcí, na které panuje shoda je, aby lékaři v systému ZZS byli zkušení lékaři v oboru UM a aby se kvalita nenahrazovala společenskou objednávkou ve smyslu kvantity, tedy lékaři z ordinací bez znalosti problematiky ZZS, UM, PNP.

4) Bez pochyby platí, že posádky RLP a RZP jsou dvě součásti jednoho systému, který se neobejde bez žádné z nich, a že zdravotnický záchranář ani s VŠ prostě nikdy nebude lékař a nemůže jej v tomto smyslu ani suplovat.

 

Sigmund

 

Komentáře k článku
  • Jan Pokorný Reagovat 16.08.2015
    Nelze s tím než souhlasit, ovšem RLP by za současné celonárodní situace už snad ani existovat nemělo. A v organizaci RV je obrovský prostor pro zlepšení.
    Bohužel zatím je systém RV spíš kočkopsem kdy namísto RLP máme RV-RZP.
    Kolikrát u Vás v rámci kraje jsou situace kdy:
    je vyslána pouze posádka RV neboť se z povahy výzvy dá předpokládat vyřešení na místě? (akutní AB, hypoglykemie, močová retence u mužů, nezávažná laryngitida...) a obráceně kolikrát je vyslána čistě posádka RZP u stavů, kde dopředu není zjevná priorita 1 s tím, že posádka RV bude vyslána až po zhodnocení RZP na místě ? (oblíbené výzvy nevíme, st.p. již proběhlém křečovém stavu, DN s doplňkovou informací při vědomí, bolest xy)...
    Lékař RV je mnohdy spíše jen spisovatelem a zdržujícím článkem na místě výzvy, kde primárně nemá být. Chápu, že je pro ZOS velmi obtížné po telefonu rozklíčovat to, co je pak na místě jasné na první pohled. Ale když už k té situaci dojde, ať je systém nastaven aspoň tak, že výjezd RV lze zkrátit na formu - zhodnocení na místě nevyžaduje zásahu lékaře, předáno posádce RZP. Konec slohového cvičení (běžně á 10-15min) a šupky hupky jinam...
    Máme videokamery, online přenosy, všechny monitory s možností přenosu dat, ale využíváme je efektivně? Nad hlavou nám za chvíli poletí dron s defíkem, ale my nejsme schopni ani poslat svému kmenovému lékaři (RV, ZOS) záznam ekg a dohodnout další postup na dálku... Řeší se různě fungující telemetrie s kardiopracovišti jak někde to jde jinde ne, přitom ale na našem vlastním písečku to nejde vůbec...
    Až budou lékaři RV opravdu využiti k léčbě a diagnostice v PNP a nebudou jen plnit funkci nadpočetného mistra pera záznamu pro úhradu pojišťovnou, alibi či jiný byroaparát (PČR, matriky...) tak pak odpadnou i ty obavy z přebírání činností záchranáři a možná bude práce pro ně i mnohem atraktivnější než nyní je.
  • Ctirad Novák Reagovat 16.08.2015
    No konečně něco objektivního, jinak z toho vyplývá, že k využití je mimo jiné ten Britský model. Samozřejmě vztažený na naše podmínky, ale stojí za zmínku srovnání počtu obyvatel VB, jejich plošné rozmístění a počet lékařů v tamní PNP. Ono těch faktorů bude mnohem víc, přesto je to ke zvážení.
    Co se týče samotných záchranářů - je nesporným faktem, že kvalita a odborné znalosti jsou výrazně vyšší u jedinců, kteří mají před nástupem na ZZS alespoň 2 roky praxe na ARech, nejlépe tam, kde je traumacentrum.
    Co se týče superzáchranářů, nemyslím si, že je to řešení. Nikdo navíc moc netuší, jak budou fungovat, budou mít RVčka po některých doktorech? Nebo bude sanitka "první kategorie" se superzáchranářem a sanitka "druhé kategorie" s normálním záchranářem? Dipečink bude potom rozdělovat podle toho výjezdy?? Osobně si myslém, že daleko důležitější je odborná klinická praxe (viz výše), kde se navíc záchranář má možnost naučit plno výkonů, vč. té mýtické intubace, ale také supraglotickému zajištění, osvojí si mnoho souvislostí vč. komplexního vyšetření. zde je však ale podmínkou to traumacentrum. No a potom bude stačit pouze poupravit vyhlášku o činnostech.
    Pořád tam vysí několik drobností.
    • Alan Mejstřík Reagovat 16.08.2015
      Vám ti záchranáři pro urgentní medicínu tedy leží v žaludku.znovu zopakuji dikci zakona-specializace PROHLUBUJE kvalifikaci,nehraje si na lékaře,jejím cílem je zlepšit péčí. Úroveň pripravenosti většiny absolventů je bohužel globalne velmi nízká. Reseni nevidím ve 2 letech v nemocnici.tam se daji naucit nektere výkony, ale ARO nemuze byt vzorem pro PNP,je to uplne jiny styl a organizce prace.řešení je v úzké spolupráci škol a zachranek, školy se musí terénu ptát co potřebuje a nezakrývá si oči a uši -samozřejmě již takové školy jsou,ale v menšině. No a pak je tu ministerstvo-současný kreditní systém je výsměch kvalitě. Záchranář specialista je SNAHA o zlepšení připravenosti na systém o kterém psal Ondra Franěk.
      • Ctirad Novák Reagovat 16.08.2015
        Samotní superzáchranáři ani ne, určitým způsobem jde o posun dopředu. Co se týče těch ARO odd. nebo klinik, jde tady o právě tu komplexnost, sám jsem 5 let dělal na KARIM FNM, nyní na ZZS SČK, musím říci, že díky té praxi mám daleko širší pohled. Mnoho věcí a činností jsem si mohl osvojit na klinické úrovni a z mnoha věcí dodnes čerpám v terénu. Sám nejlíp víte jak je to s úrovní absolventů, absolvent je vždy zrcadlem školy. Je tedy otázkou, zda nejprve změnit vzdělávací systém a potom se vrhnout na úravy systému fungování.
      • Ctirad Novák Reagovat 16.08.2015
        Samotní superzáchranáři ani ne, určitým způsobem jde o posun dopředu. Co se týče těch ARO odd. nebo klinik, jde tady o právě tu komplexnost, sám jsem 5 let dělal na KARIM FNM, nyní na ZZS SČK, musím říci, že díky té praxi mám daleko širší pohled. Mnoho věcí a činností jsem si mohl osvojit na klinické úrovni a z mnoha věcí dodnes čerpám v terénu. Sám nejlíp víte jak je to s úrovní absolventů, absolvent je vždy zrcadlem školy. Je tedy otázkou, zda nejprve změnit vzdělávací systém a potom se vrhnout na úravy systému fungování.
      • Radek Reagovat 17.08.2015
        Osobně také nevidím velké pozitivum a přínos "superzáchranářů"v nynější podobě, přestože vzdělávání podporuji. Je to z důvodu nesystémového tvoření dalšího "elitářského postu". Myslím si, že výmysl tohoto místa měl zakrýt neschopnost pojmenovat (či spíše přiznat) problém s lékaři u ZZS, který ve svém článku popsal MUDr.Franěk. Politicko-společenská nutnost udržování postu lékaře bez rozlišení kvality na některých výjezdových základnách potlačuje rozvoj záchranářů, protože hlavní problém je shánění kohokoliv s titulem MUDr. a na záchranáře se už moc nemyslí.
        "Superzáchranář" vytváří v hierarchii postů pracovníků ZZS další stupeň, který je korunován nedostupností (kapacitou i financemi) pro všechny záchranáře a tím se stává elitářský.
        Třeba to někdy dotáhneme k tomu, že k optimálnímu počtu lékařů na ZZS přibude povinnost jim i záchranářům, odsloužit měsíc v roce v rámci své pracovní doby na urgentním příjmu, popřípadě i jiných oddělení jejich spádové, krajské nebo nejbližší fakultní nemocnici. To by sjednotilo úroveň odbornosti v daném regionu.
        Zjednodušeně řečeno, "superzáchranář" v dnešní podobě je nesystémový kočkopes, který neřeší problém lékařů ani celoplošnou odbornou úroveň záchranářů.
  • Lucie Plachá Reagovat 17.08.2015
    Otevřeli jste několik témat, já bych se zaměřila na jedno zdánlivě drobné, které zmiňuje ve svém příspěvku Jan Pokorný. Řekla bych totiž, že se v něm trochu uzavírá kruh - tedy nás hodí tam, odkud celá diskuse začala.
    Je bezpochyby, že konzultace na dálku s lékařem je pro záchranáře institut potřebný, v systému lékařské ZZS používající z většiny RZP dokonce nutný. A diskuse o tom, jak ho tunit různými hi-tech vychytávkami proto nevyhnutelná a teoreticky zajímavá. Praxe přináší ale stále tentýž problém - řekla bych určitou "sociální fragilitu" samotného provedení.
    Vždyť to všichni znáte, je jedno, jestli vysíláte a pak telefonujete nebo jenom telefonujete, čekáte a telefonujete... prostě to většinou nejde provést bez povšimnutí pacienta (rodiny, bystanders) a vytváří to nepříjemný pocit ztráty důvěryhodnosti zasahující posádky. Klientele, která nemá dostatek informací a zvětšiny tíhne k názoru, že bez doktora je šizena na péči, se její pocit v takové situaci samopotvrzuje.
    Spousta lékařů je navíc z této své úlohy spíš rozčarovaná.
    Ve snaze minimalizovat nepříjemné zážitky s tím spojené se forma konzultací na záchrankách často... individualizuje. Vypadá různě podle toho, kdo s kým slouží (to má mnoho rovin a nechci je tu rozebírat).
    Jinými slovy - potřeba vybudovat posádkám RZP dobrý společenský a stavovský statut s hutnou mediální podporou je ve skutečnosti naléhavější než se zdá a musí jít ruku v ruce se zefektivňováním rozdělení úloh mezi zasahujícími složkami záchranek, ne-li napřed.

    Mimochodem - V Ústeckém kraji vybavili lékaře RLP chytrými Samsungy, na jejichž displeje může RZP zasílat EKG křivku z monitoru. Systém zatím koktá, celé to spolu s telefonováním zdržuje a lékaři (teda alespoň někteří) jsou z dalšího přístroje v kapse otrávení, raději by na místo za stejnou dobu prostě dojeli a pacienta převzali...
    Je obecně diskutabilní, když se optimální způsob hledá cestou pokusu a omylu.

Copyright © 2020 Komora Záchranářů. Všechna práva vyhrazena.