Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky

2. Aktuality
3. Ohlédnutí za konferencí PNP

Ohlédnutí za konferencí PNP

.

Karlovarské dny přednemocniční neodkladné péče
Karlovy Vary , Thermal;
13. - 15. února 2008

Přednemocniční neodkladná péče měla s tímto názvem akce již svůj druhý ročník – a účastnilo se více než dvojnásobek zájemců – lékařských i nelékařských záchranářů. Optimisticky a určitě i reálně končila vyjádřením, že již je stanoveno nejen příští datum za rok, ale že lze Karlovarské dny PNP považovat za tradici, patřící k lázeňskému městu – téměř jako Mezinárodní filmový festival.
Již v tomto roce bylo možno dokonce uspořádat dvě zájmově odlišné a oddělené sekce lékařských a nelékařských záchranářů, vydat tištěný sborník abstrakt a připravit výstavu v rozlehlých prostorách hotelu Thermal a společenský večer v Imperialu – atmosféra lázní se nezapřela.

Posun vpřed v odborných aktivitách je v přednemocniční péči zřejmý; je zřejmý nejen v rozsahu aktivit, ale i v otevřenosti vůči styčným oborům, které problematiku doplňují a obohacují – přednášeli i soudní lékař, patologická anatomka, lékařská mikrobioložka, kardiolog, logistik, konala se demonstrace s tréninkem užívání laryngeální masky; výstava předvedla i mnoho nových didaktických pomůcek, satelitní sympózium opět přiblížilo využití časné defibrilace automatizovanými externími defibrilátory ( AED) s různými tvary bifazických křivek atd.

Problematiky, které zaujaly jako novinky nebo stále diskutované evergreeny :

Znovu a znovu se objevuje otázka budoucnosti urgentní medicíny, její doplňované tématiky, vzdělávání i kompetence a zodpovědnosti lékařů v posádkách i posádek bez lékaře. Na dané téma hovořil i prof. Masár ze Slovenska, kde je snaha dát „urgentistům“ lékařům prestiž, vzdělávat je na urgentních příjmech, zapojit je do medicíny katastrof a vyřešit kvalifikaci i pro nelékařské záchranáře, kteří nemají vzdělání sester a jsou nekompetentní pro jejich náplně činnosti v nemocnici.
Zaujala problematika přeshraničních zásahů, která se realizuje mezi naší republikou, Německem, Rakouskem a Polskem, a to nejen při mimořádných událostech. Zůstává totiž nedořešena problematika úhrady, legislativy dané i sousedící země. Nejmenší problémy jsou se společnými a jednotnými medicínskými postupy. Euroregiony se rozvíjejí a zřejmě mají pozitivní budoucnost, takže celou problematiku je třeba dořešit i na úrovni ministerstev zdravotnictví a vnitra atd. sousedících zemí. Nejaktivnější jsou spolupráce v Euroregionu Nisa a Ohře, ale i šumavských lesů a jezer.
Logistika byla zřejmá v přednášce, jak řešit různé řetězové a hromadné srážky s blokádou průjezdnosti na čtyřproudových komunikacích, na nichž přibývá rychle jedoucích osobních vozidel i velkých kamionů, schopných mnohahodinové blokády. V tomto směru je nutno logistiku dále specificky rozvíjet. Jedná se o poměrně nové téma, daleko sofistikovanější než řetězová srážka na venkovské silničce; ta představuje především medicínský problém, čtyřproudová komunikace je podstatně komplexnější a prověřuje celý integrovaný záchranný systém.
Integrovaný záchranný systém byl podroben kritice přednáškou z České Lípy – i na pozemních komunikacích, ale zejména v analýze problematiky zásahu složek IZS při hromadné havárii 54 plachetnic při náhlé změně počasí na vodním díle Nové Mlýny.
Nový pohled vnesla přednáška, která ukázala, jak se zvýšila kvalita a rychlost přednemocniční péče a jak v porovnání s těmito údaji stagnuje konečný „ clinical outcome“ a není zaručena kvalita dalšího života. Pokud poněkud krátkozrace zhodnotíme, že úspěšně předáme pacienta živého do nemocnice, činí výsledky časného přežití velmi pozitivní dojem. Do popředí však postupují terminální kardiální dekompenzace, následky dlouhých a opožděných neodkladných resuscitací, postkontuzní změny s edémy mozku. Výsledky po 6 měsících, po 1 roce a v úrovni kvality života jsou podstatně méně příznivé. Mezera mezi terénem a nemocnicí mizí budováním urgentních příjmů a do popředí postupují informovanost obyvatelstva, jeho compliance, správně indikovaná směrování na centra s širšími diagnostickými a léčebnými možnostmi – celé spektrum činností se posunuje směrem k viabilitě pacientů – polymorbiditě, věku, komplikacím. Klade větší nároky na léčbu praktickými lékaři i ambulantními specialisty; záchranáři řeší totiž při dané akutní příhodě symptomaticky základní životní funkce, nikoli vlastní vyvolávající a určující chorobu.
Diskusi vzbudila přednáška o těžkém střelném poranění těhotné ve vysokém stupni těhotenství. Má širší pozadí, a to jak se chovat k viabilnímu plodu v terénu při málo úspěšné a neúspěšné KPR matky. Diskuse vyústila do závěru, že případy jsou celosvětově výjimečné, nejvíce údajů je z USA. Plod nemá legislativní definici člověka a je nutný zcela individuální přístup.
Kladné výsledky přináší studie celkového chlazení infuzí ledového fyziologického roztoku, která probíhá ve Středočeském kraji již v terénu a na kterou navazuje cílové kardiologické intervenční pracoviště, kde chlazení po náhlé zástavě srdeční pokračuje za současného řešení koronární či kardiální příčiny. Vztahuje se na pacienty s návratem spontánního krevního oběhu; využívá dvě silné periferně zavedené jehly s měřením centrální teploty ve zvukovodu nebo v rektu. Doba dojezdu do kardiocentra není prodloužena, dosavadní výsledky, byť s nízkým počtem případů, jsou příznivé v konečném „clinical outcome“..
Zajímavé byly přednášky o náhlé srdeční smrti bez varovných příznaků a s patologicko-anatomickou nejistou diagnózou; vyšetřování je nutno obohatit o údaje např. o antikoagulanciích před náhlou srdeční zástavou a KPR s nepřímou srdeční masáží, o virologické vyšetření při časné pitvě atd.
Navazovala i další významná přednáška o sexuálně motivované agresi; znalosti o ní jsou útržkovité u terénních záchranářů-lékařů i u „urgentistů“ na příjmu, takže první odborné posuzování je až na nemocničním gynekologovi.
V současné době může být obraz znásilnění změněn vlivem tanečních a relaxačních drog, spojených s rituálními praktikami a skupinovým sexem. Nevylučuje ani vydírání pod rouškou sebepoškození a vyžaduje širší informovanost i v učebnici urgentní medicíny.
Samostatné téma bylo mikrobiologické, kde přibývá infekcí MRSA, dokonce komunitního typu – CoMRSA, především u handicapovaných pacientů po opakovaných operacích, u rezidentů domovů důchodců, z LDN, po léčbě antibiotiky se selekčním tlakem v nedávné anamnéze. Přenos je možný a postupný další nárůst lze předpokládat podle tendencí v západním zahraničí.Pečlivá starost o vlastní bezpečnost záchranářů je nutná. V nemocnici jsou pacienti v izolaci s přísnou bariérovou technikou vizit a ošetřování.
Specifickým tématem pro diskusi byla TANR a TAPP – telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace a telefonicky asistovaná první pomoc, zprostředkovaná operátorkami ÚS ZZS podle jednotného protokolu. Má i svůj medicínskoprávní aspekt, který je třeba zhodnotit zejména v případech neúspěšné KPR a iatrogenních komplikací při KPR.

Diskutovaná a nová témata se zařazují do předatestačních kurzů IPVZ; zkušenosti se získáváním unijních grantů a fondů je třeba více využívat, doplnit je žádostí o Norské fondy a ve všech směrech se v oboru urgentní medicína chovat aktivně a cílevědomě.


Jarmila Drábková

jarmila.drabkova@fnmotol.cz