Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky

2. Aktuality
3. Postavení ZZS ve složkách IZS v ČR

Postavení ZZS ve složkách IZS v ČR

.

Úkoly záchranné služby v rámci IZS

Všechny vyspělé státy si vytvářejí systémy vnitřní bezpečnosti jejichž úkolem je čelit následkům katastrof a hromadných neštěstí. Českou specifikou je integrovaný záchranný systém (IZS) jehož součástí je zdravotnická záchranná služba (ZZS).

29.01.2008 Aktualizováno 29.01.2008 11:44:28

Moderní lidská společnost svým příslušníkům poskytuje maximum pohodlí a civilizačních „vymožeností.“ Její chod i existence je závislá na bezchybném fungování systémů infrastruktury, což ji zároveň činí zranitelnější než kdykoli předtím. Představme si modelově situaci v domácnosti, která byla na 24 hodin zbavena dodávky vody a elektřiny a promítněme si totéž jako plošný problém. Zkusme si vyvodit následky výpadku počítačových sítí.

Lidstvo nedokáže odvrátit přírodní katastrofy, neumí poroučet větru ani dešti. Spektrum odvěkých reálných hrozeb rozšířily průmyslové havárie, dopravní nehody a terorismus. Většina katastrofických situací má za následek nejen ochromení chodu společnosti, ale i přímé ohrožení lidských životů. Odpovědí na tato rizika je zřizování záchranářských systémů.

Člověk - součást přírody
Člověk je jedním z živočišných druhů. Lidská společnost je silná, lidské individuum slabé. Všichni jsme smrtelní a za života ohrožení úrazy a chorobami. Kvalita života jedince je podmíněna jeho zdravotním stavem. Ve chvíli, kdy cítíme ohrožení, dochází k zásadnímu zvratu hodnotových systémů. V tuto chvíli není pro nás a osoby blízké nic důležitějšího než přežití.

ZZS za svůj vznik vděčí společenské zakázce, ale ta je adresována přímo pacientovi. Objektem zdravotnické péče (ZZS nevyjímaje) je konkrétní nemocný člověk, nikoli množina potenciálně ohrožených zdravých jedinců. To vše musíme mít na paměti dříve, než se začneme zabývat specifickými odlišnostmi ZZS.

S jejím nasazením se počítá i při hromadných neštěstích a katastrofách, jiná alternativa ani neexistuje. Navzdory těmto skutečnostem, je zapojení ZZS do IZS v rezortu zdravotnictví vnímáno jako záležitost okrajového významu. Je to dáno i praktickou zkušeností z rutinního provozu, běžná hromadná neštěstí jsou ve spolupráci s partnery z IZS zvládána bez větších problémů. Důsledkem výše uvedených postojů je skutečnost, že krizová připravenost ZZS není legislativně zakotvena a logisticky zvládnuta.

Legislativa
Integrovaný záchranný systém je v § 2 písmenu a) zákona č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, definován jako koordinovaný postup jeho složek při přípravě na mimořádné události a při provádění záchranných a likvidačních prací.


V § 4 odst. 1 téhož zákona jsou jmenovány tři základní složky IZS. Těmi jsou Hasičský záchranný sbor České republiky, Policie České republiky a zdravotnická záchranná služba. Již malé písmeno v názvu zdravotnické záchranné služby je nepřímým důkazem toho, že jejich postavení není rovnocenné. Generální ředitel HZS ČR a policejní prezident Policie ČR si nemohou sednout k jednacímu stolu s top manažerem ZZS. V České republice taková osoba neexistuje, nenahrazuje ji ani oficiální partner s formálně delegovanými kompetencemi.

První dvě jmenované složky mají jasně definovanou organizační strukturu s vertikálním řízením, jejich existence a pravidla fungování jsou určena zákonem.

Vedení KZ ZZS ČR toto navrhovalo 1.4.2007 ve svém tiskovém prohlášení.
Sigmund

ZZS má nečitelnou organizační strukturu. Ve stávajících zdravotnických zákonech její existence není vůbec zmíněna. Základní právní normou ve zdravotnictví je stále zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů.

ZZS za svůj vznik vděčí vyhlášce č. 434/1992 Sb., o záchranné službě. Podle ní Ministerstvo zdravotnictví zřizovalo vyjmenovaná územní střediska, jež zároveň plnila funkci základen letecké záchranné služby. Jejich síť, až na výjimky (Karlovy Vary, Pardubice, Zlín) odpovídala současným sídlům krajů. Plošná zřizovací povinnost příslušela okresním úřadům, pražskou ZZS zřizoval magistrát, financování zařízení nebylo nijak upraveno. Plnění této slabé a vágní právní normy ze strany Ministerstva zdravotnictví ani Ministerstva vnitra nebylo kontrolováno a vymáháno. Některé z okresů do konce své existence povinnost zřízení ZZS nesplnily. Tím není řečeno, že na jejich území nebyla vůbec zajištěna přednemocniční péče. Nedostatky se projevovaly v její nestandardní úrovni, částečné absenci operačních středisek a mezerami v časové dostupnosti (plošném pokrytí).

Zmíněné systémové nedostatky mohl a měl odstranit zákon o ZZS, jehož schválení mělo předcházet reorganizaci státní zprávy. Bohužel nestalo se tak a zpětná analýza příčin je v tuto chvíli zbytečná.

Současnými zřizovateli ZZS (s výjimkou Prahy) jsou kraje. Zařízení jsou nestátní a řídí se zvykovými a místními pravidly. Vyhláška ZZS není použitelná (neodpovídá současnému státoprávnímu uspořádání), přesto nebyla zrušena ani novelizována. Organizační pravidla z vyhlášky nelze vůbec uplatnit, provoz se řídí zvykovými pravidly, která obvykle odpovídají duchu původní právní normy.

Organizační struktura
Každé krajské zařízení je samostatným právním subjektem a jeho ředitel se zodpovídá svému zřizovateli. Vertikální řízení ani horizontální propojení neexistuje, Ministerstvo zdravotnictví v systému IZS nemá žádný nadřazený ani kontrolní orgán.

Ředitel krajského zařízení ZZS v případě zájmu může být rovnocenným partnerem krajským ředitelům HZS ČR a Policie ČR, ale jeho kompetence končí s cedulí označující území kraje.

Vnitřní organizační uspořádání v řadě krajů absorbovalo původní okresní anomálie. Tím chci říci, že ani uvnitř krajských celků dosud neplatí jednotná pravidla provozu, kvalifikační předpoklady, systém odměňování, doškolování apod.

HZS ČR a Policie ČR na území celého státu funguje shodně. ZZS může mít teoreticky tolik modelů, kolik je krajů. Někteří krajští ředitelé přebírají zkušenosti kolegů a organizační modely se touto cestou částečně sbližují, ale o sjednocení se v žádném případě nedá hovořit.

Řídící složkou ZZS jsou zdravotnická operační střediska aktivovaná tísňovou linkou 155. Ta dosud fungují nejen v sídlech krajů, ale i původních okresů. Příčina tohoto stavu nespočívá v nedostatečném technickém vybavení, ale nárocích provozu.

Režim zdravotnických operačních středisek se od hasičských a policejních zásadně liší. Nepřijímají jen tísňové výzvy, musejí řešit všechny požadavky jež přichází z terénu. Plní funkci zdravotnického informačního servisu, protože žádná jiná složka zdravotnictví k tomu nemá předpoklady. Jedná se o významnou společenskou zakázku, která se neobejde bez budoucí zákonné úpravy. Aktivaci výjezdové skupiny ZZS předchází odběr anamnézy se zvážením indikace. Tísňové výzvy nelze žádným opatřením předem odfiltrovat od banálních stavů, jež indikaci výjezdu nesplňují.

Výkonnými týmy jsou skupiny RLP (rychlá lékařská pomoc) a RZP (rychlá zdravotnická pomoc). Týmy RLP jsou zpravidla tříčlenné a vede je lékař, týmy RZP jsou zpravidla dvoučlenné a vede je záchranář se středoškolským vzděláním. V praxi se lze setkat i s randez-vouz systémem při němž se zásah těchto týmů kombinuje.

Na závěr kapitoly je nutné partnery informovat o tom, že většina sanitních vozidel na našich silnicích nemá se ZZS nic společného. Zpravidla se jedná o vozidla privátních provozovatelů, jejich úkolem jsou běžné převozy handicapovaných pacientů.

Materiální vybavení
Žádné zařízení ZZS není ekonomicky soběstačné a příjmy ze zdravotního pojištění na sebe nevydělá. Největší ekonomickou zátěž představují venkovské výjezdové základny s malou frekvencí výjezdů. ZZS musí být organizována na principu plošné obslužnosti území. Jedině tak lze naplnit dikci ústavního zákona, který všem občanům přiznává právo na ochranu života. Standardní úroveň péče nelze zajistit z místa vzdáleného padesát kilometrů. Mzdové a provozní náklady venkovských pracovišť jsou shodné nebo i vyšší než ve městě (delší dojezdy a větší spotřeba PHM na zásah), ale jejich příjmy ze zdravotního pojištění jsou při malých počtech ošetřených podstatně nižší.

Slučování okresních zařízení do krajských celků bylo spojeno s předpokladem úspor. Ve skutečnosti výdaje krajů výrazně převyšují součty někdejších okresních dotací a každoročně rostou.

Materiální vybavení ZZS (vozový park, zdravotnická technika, spojovací prostředky a počítačové sítě) jsou na dobré úrovni. Zodpovědně lze říci, že převyšují evropský i světový standard. Deset let jsem sice nebyl na žádné zahraniční stáži, ale hodně cestuji a nikdy neopomenu příležitostnou návštěvu. Britské, německé a rakouské záchranářské sanity mi byly oficiálně předvedeny a francouzské a italské záchranáře jsem zažil přímo v akci. Kromě toho jsem si prohlédl záchranářská vozidla v Austrálii, na Novém Zélandu, v Kanadě i USA.

Kvalita vybavení je mimo jiné dána i tím, že v českém systému převažují týmy RLP (rychlé lékařské pomoci). Percentuální podíl jejich zásahů je vyšší než v sousedních evropských zemích (Německo, Rakousko). V zámořských záchranářských systémech není lékař ve výjezdovém týmu vůbec přítomen (výjimkou je letecká záchranka v Austrálii).

Rozsah poskytované péče
ZZS je primárně určena k ošetřování osob ve stavu přímého ohrožení života. Druhou indikační skupinu představují nemocní a zranění s potenciálním ohrožením životních funkcí. Tedy ti, u nichž by bez včasného a kvalifikovaného zásahu došlo k významnému zhoršení stavu, prodloužení léčby či následné invaliditě.

Další skupinou jsou osoby postižené náhlou intenzivní bolestí nebo jinou formou utrpení. V těchto případech se již nejedná o ohrožení života, ale humánní přístup k ošetřování trpících. Mohou to být i chronici trpící záchvatovými onemocněními (např. astmatem).

Poslední indikovanou skupinou jsou osoby, jež svým jednáním mohou ohrožovat sebe nebo své okolí. Z toho vyplývá, že se převážně jedná o psychicky nemocné, případně jedince, jejichž jednání se ovlivněno požitím alkoholu nebo drog.

Z výše uvedeného vyplývá, že ZZS zásadně nevyjíždí k osobám s drobnými úrazy a běžnými onemocněními. Ve skutečnosti tomu tak není, výjezdové indikace často zahrnují i tyto skupiny pacientů. Praxe v jednotlivých krajích se významně liší.

Hlavním důvodem rozšiřování výjezdových indikací je tlak médií a zřizovatelů. Týmy ZZS stále častěji suplují nedostatečně fungující návštěvní službu praktických lékařů a sociálních služeb. Také do této praxe se nežádoucím způsobem promítá absence právní normy. Operátoři při svém rozhodování nemají žádnou oporu a z obavy před možnými sankcemi inklinují k alibismu.

Část neindikovaných výjezdů mají na svědomí sami volající, kteří účelově nebo z neznalosti hlásí na operační středisko nepřesné informace. O indikaci výjezdu rozhoduje obsah výzvy, nikoli objektivní zdravotní stav pacienta. Ten lze zjistit až následně. I když volající na operační středisko nahlásí stav bezvědomí a tým se na místě setká s blábolícím opilcem, nelze vůči němu vyvodit žádná opatření.

Málo se ví o tom, že týmy ZZS realizují také tzv. sekundární transporty. Jsou to převozy pacientů s ohroženými životními funkcemi mezi jednotlivými lůžkovými zařízeními.

Postavení ZZS v systému zdravotnictví
ZZS nemají žádné organizační ani personální vazby na lůžková zdravotnická zařízení. Jedná se o kraji zřizovaná nestátní zdravotnická zařízení. U nemocnic se právní statut různí, část z nich je dosud zřizována státem (Ministerstvem zdravotnictví), převážná většina krajskými úřady, zbytek jsou privátní zařízení.

Pacienti ošetření ZZS jsou primárně přiváženi do lůžkových zařízení s akutní péčí. Dle zákona o veřejném zdravotním pojištění jím má být nejbližší zařízení, které poskytuje daný druh péče. Návaznost přednemocniční a nemocniční neodkladné péče je slabinou. Nejčastějšími partnery českých záchranářů je personál pohotovostních oborových ambulancí. Bez ohledu na právní status konkrétní nemocnice se při předávání pacientů často potýkají s problémy. V českých nemocnicích (až na několik výjimek) chybí oddělení urgentního příjmu.

Tato pracoviště (Emergency) jsou ve světě určena k prvotnímu ošetřování a třídění pacientů s akutními zdravotními problémy. Některé přiváží ZZS, jiní se dostaví sami. Jedná se o integrovaný systém organizačně a odborně spojující ZZS s lékařskou pohotovostí.

Lůžková zařízení s výjimkou fakultních nemocnic, kterým je dána povinnost zapojení za krizových stavů, nejsou součástí IZS. Toto zákonné opatření není systémové ani celoplošné. Fakultní nemocnice obvykle nebudou pro prvotní ošetřování dostupné. Jako konkrétní příklad lze uvést havárii autobusu u Nažidel. Největší nápor zraněných směřoval do nemocnice v Českém Krumlově. Pacienti ve vážném stavu následně skončili v krajské nemocnici v Českých Budějovicích, několik pacientů s běžnými zraněními bylo hospitalizováno na chirurgickém oddělení v Prachaticích.

Krizové plánování ve zdravotnictví má dosud mnohá bílá místa. Chybí mu vertikální manažerská struktura, kontrolní orgány a legislativně vymezené kompetence. Žádoucím stavem by bylo dosažení státní garance a zajištění strategické úrovně z Ministerstva zdravotnictví. Operační úroveň se všemi příslušnými kompetencemi by měla být svěřena krajským zařízením ZZS. Za přípravu krizových plánů by měl být odpovědný jejich ředitel a managementu nemocnic by měla být uložena povinnost zapojení do systému.

Letecká záchranná služba
Letecká záchranná služba (LZS) není samostatnou organizací, ale součástí systému. Na rozdíl od pozemní složky je financována ze státního rozpočtu, z kapitoly Ministerstva zdravotnictví. Nemá jednotného provozovatele a jednotlivé základny jsou začleněny do struktury krajských zařízení.

Smluvní provozovatel poskytuje vrtulník s pilotem a zajišťuje si servis, uživatel dodává zdravotnické týmy a prostřednictvím zdravotnického operačního střediska je úkoluje. Z toho také vyplývá, že autonomní aktivace (přímé přivolání LZS) není možná.

LZS se v nedávno minulých letech těšila mimořádné pozornosti politiků, stalo se tak zásluhou lobby, která ji dokázala prezentovat jako rozhodující složku systému. Pozitivním výsledkem těchto aktivit je skutečnost, že Česká republika patří v Evropě k zemím s nejhustější sítí jejich základen.

Účelová preference LZS má za následek nereálná očekávání veřejnosti. Partnerům z IZS je třeba objasnit její skutečný význam. Základem systému zdravotnické záchranné služby jsou pozemní výjezdové týmy, LZS je doplňkem, který jejich absenci nemůže nahradit.

Využití vrtulníku je limitováno denní dobou a klimatickými podmínkami. Noční zásah v terénu není možný, také při nepříznivých klimatických podmínkách (mlha, vichřice, silné sněžení) by jeho nasazení bylo hazardem se životy posádky. Omezená využitelnost vrtulníku obecně platí pro městskou zástavbu, ale i na vesnici se málokdy podaří přistát v bezprostřední blízkosti pacienta.

Z těchto důvodů se při většině zásahů setkává pozemní i letecký tým. Pozemní bývá na místě zpravidla dříve, výjimkou jsou velké dojezdové vzdálenosti. Nespornou výhodou vrtulníku je možnost přímého transportu z místa nehody na vzdálené specializované pracoviště (popáleninové centrum, centrum pro spinální traumata apod.).

Předností vrtulníku jsou záchranné akce v obtížně přístupném horském terénu, zásahu záchranářů nejednou předchází slanění. Tato praxe je typická pro záchranáře v alpských zemích. V podmínkách České republiky jsou akce tohoto typu zcela výjimečné. Druhou a nespornou předností jsou zásahy u dopravních nehod na dálnicích, které často bývají pro pozemní týmy zablokovány.

Jak již bylo řečeno, záchranářský tým vrtulníku má lepší předpoklady ke transportu pacienta na specializované pracoviště. I zde platí určitá omezení, pacient se selhávajícími životními funkcemi toho není schopen. Vnitřní prostor vrtulníku je stísněný, jediným doprovázejícím členem posádky je záchranář. V průběhu letu lze provádět jen omezené spektrum ošetřovatelských výkonů, resuscitace není možná. Sanita může v případě potřeby zastavit a při resuscitaci jsou k dispozici ruce tří členů týmu.

LZS se s výhodou používá při sekundárních transportech. Pacient ve stabilizovaném stavu může být na specializovanou kliniku přepraven rychleji a s komfortem. Transport se odehrává mezi heliporty obou nemocnic, odpadají komplikace při průjezdech měst.

Závěr
Záměrem autora je seznámení partnerů z tísňových složek s podmínkami za nichž pracuje ZZS. Její slabina a zranitelnost spočívá v nedokonalé legislativě. Za standardních podmínek se tento handicap příliš neprojevuje. Z hlediska krizového plánování a fungování IZS je načase, aby léta očekávaný zákon spatřil světlo světa.

MUDr. Juljo Hasík
Zdravotnická záchranná služba
Jihočeského kraje

Zdroj : katastrofy.com