Přihlášení

Zapomenuté heslo

Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky

Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu v praxi

04.12.2018

Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu v praxi

 

 

 

Článek si klade za cíl podělit se o praktické zkušenosti se zavedením zdravotnických záchranářů pro urgentní medicínu (ZZUM) do výjezdových skupin Zdravotnické záchranné služby hl. m. Prahy (ZZS HMP). Jedná se o novou koncepci využití absolventů specializačního vzdělávání (Zákon č. 96/2004 Sb., o NLZP) a reálné naplňování účelu tohoto vzdělávání. Zdravotnické záchranné služby musí reagovat na kolísání počtu lékařů a vzrůstající počet výjezdů s cílem zachovat dostupnost a kvalitu přednemocniční neodkladné péče. Záchranáři nechtějí měnit systém, to systém mění záchranáře. Jednou z možností, jak se přizpůsobovat změnám v poskytování zdravotních služeb, je prohlubování znalostí a dovedností zdravotnických pracovníků, včetně specializačního vzdělávání. Ve vší vážnosti a úctě k náročné práci všech kolegů nelze všechny vzdělávat na té nejvyšší úrovni. Řetěz je vždy tak silný, jako je jeho nejslabší článek. Někteří kolegové nemají zájem o prohlubování znalostí, mají další aktivity, „nemají čas“, bojí se rostoucí odpovědnosti nebo již dosáhli svých osobních limitů.

 

Ve výjezdových skupinách ZZS HMP pracuje 59% zdravotnických záchranářů (28% řidičů ZZS, 13% lékařů). Podle interních statistických zdrojů ZZSHMP vyjíždí zdravotničtí záchranáři (ZZ) samostatně přibližně k 90 % výzev, to je přibližně 117 000 samostatných výjezdů z celkového počtu cca 130 000 výjezdů v roce 2017. Zdravotnický záchranář je páteří ZZS nejen v Praze.

Do roku 2018 úspěšně složilo ve Vzdělávacím a výcvikovém středisku ZZS HMP atestační zkoušku 22 zdravotnických záchranářů pro urgentní medicínu ze ZZS HMP a 13 ZZUM z jiných zdravotnických zařízení. V současnosti je v Praze do reálného provozu zařazeno celkem 19 ZZUM (přibližně 4 % z celkového počtu nelékařských zdravotnických pracovníků ZZS HMP). Další specialisté absolvují vzdělávání také v NCO NZO v Brně.

K čemu tato specializace vlastně je? Činnosti, které zvyšuje, nejsou na první pohled nijak zásadní. Pohled očima manažera či vzdělavatele nabízí jinou perspektivu. Jedná se o malou a ucelenou skupinu ZZUM, která projevila vysokou motivaci se dále vzdělávat. Tato skupina, nejen formálně, prohloubila své znalosti během studia zmíněné specializace a ověřila je náročnou atestační zkouškou. Výhodu nejsou jen nově získané činnosti (Vyhláška č. 55/2011 Sb., § 109), ale zejména ochota se dále vzdělávat, přijmout odpovědnost za provádění nových činností a podílet se aktivně na zlepšování přednemocniční neodkladné péče (PNP). Rozdíl je v systematickém a metodickém využití ZZUM a hlavně v aktivním a odpovědném přístupu těchto kolegů.

Příprava nasazení do provozu

Práce na novém oboru, který prohlubuje znalosti a dovednosti zdravotnických záchranářů, byly zahájeny v roce 2007. V roce 2010 byl nový obor ustanoven nařízením vlády. Vzdělávací a výcvikové středisko ZZS HMP získalo v roce 2011 akreditaci k uskutečňování teoretické a praktické části vzdělávacího programu pro obor specializačního vzdělávání UM. Již poměrně záhy probíhaly nezávazné diskuse jak budoucí specialisty zařadit do provozu a vedení ZZS HMP bylo zavedení nakloněno. Reálné přípravy začaly v roce 2016, kdy ZZS HMP měla dostatečný počet specialistů, které mohla pro nový projekt využít.

Byly stanoveny základní cíle zavedení ZZUM do provozu. Dle slov ředitele ZZS HMP MUDr. Petra Koloucha, MBA:„Ambicí této specializace není nahradit lékaře, ale v určitých případech je zastoupit a uvolnit jejich kapacitu pro zásahy u pacientů s vyšším stupněm naléhavosti, obdobně, jako je tomu v zahraničí.“Na přípravách se od počátku podíleli i samotní ZZUM, kteří ve spolupráci s vedením ZZS HMP a jejími odbornými garanty nastavovali hranice a limity systému. Byly aktualizovány metodické pokyny a interní akta řízení. Výjezdové skupiny ZZUM jsou vybaveny obdobně jako vozidlo rychlé zdravotnické pomoci (RZP) dle Vyhlášky č. 296/2012 Sb., o požadavcích na vybavení vozidel. Vozidlo RZP ZZUM obsahuje také nadstandardní vybavení. Zejména se jedná o přístroj k mechanické srdeční masáži, odlišně designovaný a více vybavený zásahový batoh, rozšířené pomůcky pro zajištění dýchacích cest a širší spektrum farmak.

Systém se stále vyvíjí a pracuje se postupně na jeho úpravách. Objevují se i výzvy, kterým systém zavedení ZZUM v provozu čelí. Je hůře přijímán kolegy – zdravotnickými záchranáři, kteří tuto specializaci nemají. ZZUM poskytují péči u závažnějších stupňů naléhavosti, než běžný ZZ, mají v průměru i nižší počet výjezdů, což vnáší mezi tyto dvě skupiny neklid. Pro některé ZZ je naopak možnost studovat specializaci motivací, jak se posunout v profesní dráze dále. Zdravotnické operační středisko (ZOS) zatím také nedokáže vždy efektivně využívat ZZUM dle nastavených interních kritérií. Rezervy byly doposud i v dalším prohlubování a udržování získaných znalostí a dovedností ZZUM. Specialisté nejsou žádnými "superzáchranáři", mají své vlastní limity, běžné pracovní a lidské problémy, stejně jako každý jiný kolektiv.

ZZS HMP je v současnosti jedinou zdravotnickou záchrannou službou v České republice, která vytvořila ucelenou koncepci a využila dostatečného počtu specialistů z vlastních řad, pro pokrytí nepřetržitého provozu dvou výjezdových základen v Praze 6 (Petřiny 2016) a Praze 10 (Průběžná 2018). Každá z výjezdových základen ZZUM byla na základě nabízených možností umístěna na jiné straně Prahy.

ZZUM v praxi

Na dvou výjezdových základnách ZZUM je zařazeno 9 ZZUM na plný úvazek. Slouží v dvoučlenném týmu s řidiči ZZS. Zároveň jsou využíváni jako školící posádky pro zaměstnance v adaptačním procesu a studenty zdravotnických oborů. Stážisté jsou přidělováni dle možností těmto skupinám přednostně a rozšiřují možnosti jejich týmu. V současné době se ZZUM povinně střídají po třech měsíčních cyklech na ZOS, kde setrvávají jeden měsíc. Ostatní ZZUM,kteří nejsou zařazeni do těchto výjezdových skupin (VS), slouží na svých běžných základnách a v případě potřeby (dovolené, nemoci) zastupují své kolegy. V současnosti jsou ZZUM lépe finančně ohodnoceni než ZZ.

Kromě standardních činností zdravotnických záchranářů, daných legislativou,ZZUM v provozu plně využívají své rozšířené činnosti a poskytují specifickou ošetřovatelskou péči a neodkladnou diagnosticko-léčebnou péči při poskytování PNP. Například bez indikace lékaře zajišťují dýchací cesty dostupnými pomůckami u pacienta staršího 10 let (včetně OTI) při KPR, zahajují a provádějí KPR pomocí přístrojů k automatické srdeční masáži a podávají nezbytná léčiva pro resuscitaci či na indikaci lékaře provádějí externí kardiostimulaci.

ZZSHMP na základě písemných pokynů (metodické pokyny a doporučení) upravuje další vybrané indikace (pověření k výkonu činnosti) jak ZZ, tak ZZUM. Cílem je poskytování účinné, dostupné a bezpečné péče v podmínkách hl. m. Prahy. Tyto indikace jsou platné jen v rámci ZZSHMP a nejsou přenositelné do jiných organizací. U zvolených výkonů dbá ZZ a ZZUM na jejich účelnost a efektivitu a volí vždy nejefektivnější a nejprospěšnější způsob vzhledem k charakteru postižení. Po cíleném vyšetření pacienta a zdokumentování mohou všichni ZZ a ZZUM na základě interního metodického pokynu ZZSHMP,za jasně definovaných podmínek, podat přibližně 11 druhů farmak (např. diazepam rect. tub., entonox, glukagon, krystaloidní a koloidní roztoky, nitromint). ZZUM mohou dále využít dalších přibližně 20 druhů farmak (např. epinefrin, atropin, diazepam, amiodaron, dexamethason, bisulepin, furosemid, kyselina acetylsalicylová, midazolam, sufentanil, naloxon, paracetamol, aminophyllin apod.). Způsob podání, dávka a okolnosti podání jsou jasně specifikovány v metodických pokynech, které musí být důsledně dodržovány (pro účely článku a získání vhledu do problematiky a zjednodušení, jsou vyjmenovány jen využívaná léčiva bez souvislostí s indikacemi a detailními podmínkami aplikací).

Schopnosti ZZUM mohou být dále využívány v krizové připravenosti v rámci mimořádných událostí s hromadným postižením osob, či jako členů uvažovaných biohazard teamů. V rozsahu své odborné způsobilosti mohou provádět v místě mimořádné události záchranné a likvidační práce, mohou být vedoucím zdravotnické složky za podmínek stanovených v § 1 písm. d) vyhlášky č. 240/2012 Sb., kterou se provádí zákon o zdravotnické záchranné službě. V traumatologickém plánu ZZSHMP mohou zaujmout klíčová místa vedoucího zdravotnické složky či vedoucího odsunu. Jejich činnosti mohou být využity v rámci poskytování terapie (zejména analgezie) na stanovišti PNP.

ZZUM provádí častěji specifické výkony (např. I. O., OTI, imobilizace pánve fixátorem, EKG 12 svodové, analgezii Entonoxem apod.) než běžný ZZ. Mezi nejčastější výzvy, ke kterým ZZUM vyjíždějí, se týkají dušností, bezvědomí a stenokardií. Při zavádění nových pomůcek, farmak či postupů (např. oxid dusný, zavedení opiátů, adrenalinu a elektronické zdravotnické dokumentace) byly realizovány pilotní fáze těchto projektů nejprve u ZZUM, kteří je tak ověřili v praxi. ZZUM dokázali odborně a samostatně vyhodnotit výstupy z těchto projektů. Následně byly předány všem ZZ do běžného provozu. S tímto potenciálem ZZUM je počítáno i do budoucnosti.

Závěr

V příštích letech ZZSHMP plánuje soustředit se více na další vzdělávání ZZUM zejména v udržování a zlepšování jejich odborných znalostí. Je připravován větší počet povinného vzdělávání či placených dobrovolných stáží a specifických seminářů.

Zavedení ZZUM nechápeme nekriticky jako jedinou možnou cestu rozvoje PNP v hl. m. Praze. Pozorně sledujeme a vyhodnocujeme jejich činnost a snažíme se racionálně a opatrně využívat jejich schopnosti. Specialisté se zatím osvědčují a jeví se jako jedna z vhodných reakcí na přicházející změny ve zdravotnictví. ZZUM uvolňují kapacitu lékařů pro zásahy u pacientů s vyšším stupněm naléhavosti. Zdravotničtí záchranáři bez specializace jsou nadále páteřní a klíčovou výjezdovou skupinou. ZZUM jsou stále zdravotnickými záchranáři, jejichž hlavním cílem je poskytovat kvalitní a bezpečnou PNP.

Pokud se podaří získat další absolventy specializačního vzdělávání v oboru Urgentní medicína, uvažuje ZZS HMP o otevření další výjezdové základny ZZUM. V Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů se nyní připravuje několik dalších desítek ZZUM. Už se tak nebude jednat jen o několik ojedinělých a rozptýlených specialistů v ČR. Tito lidé budou chtít investovaný čas a peníze využít v praxi. Pro někoho je studium motivací na sobě pracovat, pro někoho možností se podílet na přicházejících změnách v oboru. Až čas ukáže, na kolik je tento systém životaschopný a zda se nejedná o slepou větev evoluce. Bez pochyby se ale situace ve zdravotnictví odborně, politicky a ekonomicky vyvíjí. Specializační vzdělávání je legitimní a státem garantovaný systém vzdělávání, ke kterému v současnosti neexistuje alternativa. Záchranáři nechtějí měnit systém, to systém mění záchranáře. Možná je na čase tento výrok obrátit a přimět záchranáře, aby se začali na změnách systému více podílet.

 

P. S.:

Budu velmi rád za vaše příspěvky v diskusi pod článkem. Pokud chcete něco okomentovat bez znalosti souvislostí, nejprve se mne na to, prosím, v komentářích zeptejte a já se vám budu snažit promptně odpovědět.

Níže naleznete odkaz na přednášku, která byla prezentována Mgr. Zdeňkem Křivánkem a Mgr. Radomírem Vlkem na konferenci v Pelhřimově dne 16. 11. 2018. Přednáška byla zařazena do třetího bloku a začíná přibližně v 18 minutě záznamu. Prezentace se týká zavádění specializace UM do praxe, úskalími a současnou situací.

Odkaz: ZDE

Radomír Vlk

ZZS HMP

člen RKK KZ ZZS ČR

 

Komentáře k článku
  • Marco Paglionico Reagovat 06.12.2018
    I believe that now the figure of the rescuer must start to take responsibility more and more. Personally I am a professional rescuer in Italy where the profession of the paramedic is not yet recognized but I hope that in the years to come the rescuer can increase the level of professionalism and become through a dedicated paramedic school and be equal to 100% in the rest of 'Europe. Today, as today, the rescuer can detect the vital parameters, take a blood sugar, assist the emergency nurse as well as the emergency doctor in the preparation of drugs and electro-medical instruments. Italian rescuers are trained in life saving maneuvers in early defibrillation and in PHTC polytrauma. Slowly I believe that the rescuer can advance over the years and not just having to drive in emergency. Thank you for your very important article for the formative growth of Relief in general. See you soon and good rescue to All. Marco
    • Tomáš Ježek Reagovat 06.12.2018
      Hello Marco, there is a activity founded by Mathias Dutschl called Paramedic Europe. Now it is a little bit sleeping but I think that it will growth more a more. Found him at facebook and please ask him, how it looks like, thank you
  • Marek Štens Reagovat 06.12.2018
    Přeji hezký den,
    rád bych si ujasnil pár věcí.

    ZZUM má kompetenci zajištění DC-OTI pouze u pacienta se srdeční zástavou? Tomu nerozumím. K čemu vlastně taková kompetence je, když dle stanoviska a doporučení KPR gudelines není OTI při probíhající resuscitaci nutností, ale spíše benefitem? Jaké má možnosti ZZUM v situaci, kdy invazivní zajíštění DC via OTI je nezbytné, pro zabránění selhání vitálních funkcí (anafylaxe, trauma, aspirace)?
    Pokud je na místo vyslána posádka s ZZUM a dojde kupříkladu k úspěšné KPR, dojíždí za posádkou ještě lékař, nebo je posádka ZZUM kompetentní takto "zresuscitovaného" pacienta samostatně převést do zdravotnického zařízení? Všiml jsem jsi Sufentanilu ve výčtu medikací v článku, s kterými může ZZUM zacházet. Rozumím tomu správně že je ZZUM kompetentní analgosedovat pacienta dle potřeby samostatně, bez ordinace (např. interference s UPV)?

    Děkuji za odpověď :)
    • Radomír Vlk Reagovat 10.12.2018
      Dobrý den Marku,

      děkuji za Vaše dotazy a pokusím se srozumitelně odpovědět. Co se týče činností, které ZZUM může v současnosti provádět a proč, má věc několik rovin a souvislostí, které nejsem schopen v tomto omezeném prostoru detailně rozepsat. Obor vznikal před deseti lety. Tehdy byly některé představy velmi odvážné, z dnešního pohledu jsou vlastně běžné. Odborná doporučení byla také v některých postupech odlišná… Jedna z činností dle Vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech NLZP, v § 109 říká, že ZZUM může bez indikace lékaře mimo jiné: zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami u pacienta staršího 10 let při prováděné kardiopulmonální resuscitaci. Je na zvážení ZZUM jestli v rámci provádění doporučeného postupu v rámci KPR a s přihlédnutím k benefitům pro pacienta, tuto činnost provede či využije v rámci doporučení jiné cesty. Jestliže má tato výjezdová skupina v blízkosti vhodné zdravotnické zařízení či není v dané chvíli dostupné RLP, pacienta převáží samostatně. V jiných případech ZZUM nemá oprávnění provádět OTI. Jedná se stále o výjezdovou skupinu RZP. V případě, že u osoby došlo k selhání nebo bezprostředně hrozí selhání základních životních funkcí, vyjíždí standardně také skupina RLP. V rámci interního metodického pokynu jsou, v souladu se Zákonem č. 374/2011 Sb., o ZZS, jasně definované indikace a podmínky za kterých jsou ZZUM vysíláni. A opět v rámci daných kritérií a dodržení určených podmínek je indikován ZZUM i sufentanil, zejména pro využití jeho analgetického účinku. ZZUM nemají kompetenci k využívání a nastavování přístrojů k UPV, stejně jako ZZ bez specializace.

      Jsou diskutovány a chystány změny obsahu vzdělávacího programu ZZUM a Vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech NLZP. Naše Komora, spolu s dalšími profesními organizacemi, se cíleně a metodicky podílí na chystaných změnách. Cílem příprav je přizpůsobit se posledním doporučením, ale také připravit se na budoucí změny a vývoj. Uvidíme také, jak se fungování ZZUM v provozu osvědčí. Lze predikovat, že některé činnosti v rámci interních předpisů se budou dále přizpůsobovat zkušenostem a potřebám ZZS, a budou tak postupně a opatrně přibývat.
  • Alan Mejstřík Reagovat 06.12.2018
    Jenom čistě pro úplnost a s diky za podporu bych doplnil, ze tim "naklonenym vedenim" byl od pocatku tehdejsi reditel MUDr. Schwarz, který projekt od pocatku podporoval.Diky.
  • Vojtěch Outlý Reagovat 09.12.2018
    Dobrý den

    Chtěl bych se zeptat, proč musí ve Vaši organizaci ZZS HmP sloužit ZZUM povinně na ZOS? Jak se k tomu klání samotní ZZUM?
    Druhy dotaz - ZZUM, kteří nejsou zařazení do vyjezdových základen záchranářů - specialistů, mají rovněž vyšší kompetence?

    Děkuji
    • Radomír Vlk Reagovat 10.12.2018
      Dobrý den Vojto,

      součástí akreditace ZZS HMP je i certifikovaný kurz Operační řízení přednemocniční péče. Pokud u nás chcete pracovat na operačním středisku, je podmínkou mít tento kurz absolvovaný. Proto byli absolventi specializace, na základě získaného certifikovaného kurzu, využiti pro posílení operačního střediska. Jak se tomu klaní samotní ZZUM nedokáži odpovědět, musíte se jich jednotlivě zeptat. Troufám si za sebe tvrdit, že většinou s respektem a pozitivně.

      Kolegové se specializací, kteří nejsou zařazeni na plný úvazek do výjezdových základen RZP ZZUM a vstoupili do systému ZZUM, mohou využívat přidělené činnosti i v běžné praxi. Mají však omezené možnosti vzhledem k nižší výbavě vozidel RZP. Kolegové, kteří jsou specialisté a nechtěli vstoupit do systému ZZUM, mohou využít pouze činnosti dané vyhláškou.

Copyright © 2018 Komora Záchranářů. Všechna práva vyhrazena.